При выраженном обострении больных госпитализируют. Лечебное питание в фазу обострения – стол № 1, позже – стол № 2. Медикаментозное лечение
1. Препараты, стимулирующие секреторную функцию желудка (плантаглюцид, сок подорожника).
2. Заместительная терапия (желудочный сок, пепсидил, пепсин, ацидин-пепсин, абомин, панзинорм, соляная кислота).
3. Ферментные препараты (панкреатин, пангрол, креон) – при присоединении вторичного панкреатита.
4. Прокинетики (церукал, мотилиум) – для коррекции моторной функции желудка при наличии таких диспепсических расстройств, как тошнота, отрыжка.
5. Обволакивающие препараты, средства для стимуляции репаративных и регенеторних процессов (маалокс, альмагель, фосфалюгель, никотиновая кислота) и препараты, купируют обострения воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (сукральфат, настойки цветков ромашки, мяты).
6. При сопутствующей мегалобласной анемии дополнительно назначаются инъекции витамина В12 (дозы зависят от степени тяжести анемии).
7. Минеральные воды сильной минерализации ("Миргородская", "Куяльник 6") в холодном виде за 15-20 мин до еды, небольшими глотками по 1/2-1 стакану 3-4 раза в день.
Критерии эффективности лечения, ожидаемые результаты лечения
Уменьшение или исчезновение симптомов диспепсии, анемии и неврологических проявлений улучшения качества жизни.
Лечение хронического неатрофического гастрита (тип В) Лечебное питание – стол № 1.
Медикаментозное лечение
1. Эрадикация Н. pylori.
a) тройная схема: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол) (или Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин)), кларитромицин, амоксициллин (или метронидазол) в течение 7 дней. Приме: рабепразол 20 мг дважды в день, кларитромицин 500 мг дважды в день, амоксициклин 100 мг дважды в день;
b) квадротерапия: ингибиторы протонной помпы, висмута субцират, тетрациклин, метронидазол в течение 10 дней. Пример: рабепразол 20 мг, висмута субцират 120 мг 4 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, метронидазол мг 3 раза в день.
2. Антисекреторная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол), Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин), М-холинолитики (гастроцепин, пирензепин).
3. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гавискон).
4. Гастроцитопротекторы (де-нол, сукральфат, цитотек).
5. Репаранты (солкосерил, алантон).
6. Средства, нормализующие моторную деятельность желудка (церукал, мотилиум).
7. Минеральные воды слабой минерализации («Лужанская», «Поляна Квасова», «Моршинская») – в теплом виде без газа по 3/4 стакана 3 раза в день за 1,0-1,5 ч. до еды).
Критерии эффективности лечения, ожидаемые результаты лечения.
Основные критерии эффективности лечения – эрадикация Нр-инфекции (контролируется с помощью 13С-мочевинного дыхательного теста) и излечению больного.Через 4 недели после проведенного лечения должен быть проведен контроль за эрадикацией H. pylori с помощью дыхательного теста с 13С-мочевиной или определения фекального антигена Нр. При отсутствии ерадикациии Hp рекомендуется вторая линия лечения Hp-инфекции по схемам, рекомендуемый Маастрихтским консенсусом 3 (2005). Нр-инфекция при отсутствии соответствующего лечения продолжается на протяжении всей жизни и случаи самовольного излечения от нее не описаны. Примерно у 80% больных эрадикация Нр-инфекции способствует полному выздоровлению от хронического гастрита.
Лечение хронического гастрита тип С.
1. Прокинетики (мотилиум, церукал, мосаприд) в течение 2-3-х недель.
2. Антисекреторная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол), М-холинолитики (гастроцепин, пирензепин), Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин).
3. Антациды для связывания желчи в полости желудка (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гавискон).
4. Препараты, которые купируют обострение воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (сукральфат, алантон, сайтотек).
5. Минеральные воды слабой минерализации («Лужанская», «Поляна Квасова», «Моршинская») – в теплом виде без газа по 3/4 стакана 3 раза в день за 1,0-1,5 ч. до еды).
При эозинофильном хроническом гастрите целесообразно дополнительное назначение антигистаминних препаратов.
При лимфоцитарной хроническом гастрите, связанном с целиакией, строгое соблюдение аглютеновой диеты способствует полному выздоровлению. Средняя продолжительность лечения – 7-10 дней.
Реабилитация
Больным рекомендуется индивидуальный диетический режим (с исключением или ограничением индивидуально неприемлемым продуктов), режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается или значительно ограничивается курение и алкоголь. Санаторно-курортное лечение (курорты Закарпатья, Миргород).
Диспансерное наблюдение
Диспансеризации подлежат больные с атрофическим ХГ. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка – диспансерное наблюдение и повторные ЭГДС с биопсией для мониторинга возможного появления предраковых изменений 1 раз в 2-3 года.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений (т.е. симптоматики хронического эзофагита).
Этиология и патогенез. Возникновение гастроэзофагального рефлюкса связано с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, прежде всего с расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Различают физиологический (кратковременный, направленный на освобождение желудка от избытка воздуха, пищи, жидкости и т.п.) и патологический (количество забросов превышает 50 в сутки или продолжительность их составляет более 4,7 % от общего времени наблюдения), первичный (первичное нарушение замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода) и вторичный (возникает на фоне других патологических процессов) гастроэзофагеальный рефлюкс.
Значительное распространение в клинической практике получила классификация ГЭРБ, предложенная на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1998).
Классификация ГЭРБ:
I. По происхождению:
Первичная (идиопатическая).
Вторичная:
1) при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
2) при системной склеродермии;
3) при ожирении;
4) при беременности;
5) при сахарном диабете;
6) вследствие употребления некоторых медикаментов (холинолитики, антагонисты кальция, седативные, p - блокаторы, нитраты, теофиллин и др.).
II. Клиническая форма:
1) желудочно-пищеводный рефлюкс без признаков эзофагита – неерозивна рефлюксная болезнь (НЭРБ), эндоскопически негативный вариант;
2) желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом (выраженность повреждения слизистой оболочки пищевода оценивается по Классификации эндоскопически позитивной ГЭРБ, Лос-Анджелес, 1998:
А – дефект слизистой оболочки (один или более) размером менее 5 мм, ограниченный одной складкой слизистой оболочки пищевода;
В – дефекты слизистой оболочки размером более 5 мм, которые не выходят за пределы 2 складок;
С – дефекты слизистой оболочки, которые выходят за пределы двух складок, но захватывают менее 75 % круга;
D – дефекты слизистой оболочки, которые захватывают 75 % и более круга.)
3) пищевод Баррета (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода):
• короткий сегмент пищевода Баррета – смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия меньше 3 см;
• длинный сегмент пищевода Баррета – смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия более 3 см.
III. Клинические варианты:
1) типичный;
2) атипичный (с внепищеводными проявлениями):
• коронароподибний, кардиальный;
• астматоидний;
• ларингофарингощний;
• кариесоподибний;
• шлунководиспепсичний;
• смешанный.
IV. Фаза:
1) обострение;
2) ремиссии.
V. По течению:
1) легкий;
2) средней тяжести;
3) тяжелое.
VI. Осложнения:
1) кровотечение;
2) пенетрация;
3) перфорация;
4) стеноз;
5) малигнизация.
Разделение ГЭРБ на эндоскопически на негативный и позитивный варианты было в значительной степени обусловлено тем, что более детальное изучение особенностей клинического течения ГЭРБ выявило существенные различия в течении и прогнозе этих вариантов заболевания. В соответствии с решениями Всемирного конгресса гастроэнтерологов, состоявшегося в Лос-Анджелесе в 2002 г., к НЭРБ следует относить:
• эндоскопический негативный вариант при наличии клинических данных;
• катаральный рефлюкс-эзофагит;
• отсутствие выраженных повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозий, язв, пищевода Баррета);
• наличие "малых изменений" (эритема, отек, повышенная ранимость).
Характерными клиническими проявлениями ГЭРБ являются следующие клинические синдромы:
1) эзофагеальных проявления:
§ диспептический синдром представлен изжогой, отрыжкой кислым содержимым желудка, дисфагия. Важна частота их появления, факторы, которые их вызывают;
§ болевой синдром – боль за грудиной, в эпигастрии, умеренной интенсивности, давящая, жгучая, различной продолжительности, связанный с приемом пищи. Пациенты, у которых симптомы появляются с частотой 2 раза в неделю в течение 4-8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ. Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.
2) внепищеводные группы симптомов:
§ ротоглоточные симптомы (воспаление носоглотки, миндалин, кариес, фарингит, ларингит, синусит, отит);
§ респираторные симптомы (хронический бронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония, абсцесс легких, пароксизмальный кашель);
§ псевдокардиальные симптомы (эзофагит, язвы пищевода при эрозивной ГЭРБ, проявляющиеся длительным загрудинной болью жгучего характера некоронарогенного происхождения);
§ кардиальные симптомы (стенокардия вследствие спазма коронарных сосудов при забросе желудочного содержимого в пищевод).
Диагностика:
§ Эндоскопическое подтверждение эзофагита с прицельной биопсией слизистой оболочки.
§ Хромоендоскопическое исследование с метиленовым синим для выявления кишечной метаплазии больным с длительностью ГЭРБ более 5 лет.
§ ЭКГ – однократно.
§ Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) однократно.
Предварительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен пациенту на основе типичных симптомов, после чего должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ИПП в полной дозе. Эффективность двухнедельного курса лечения ИПП является косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ. При применении новых современных ИПП (эзомепразол, рабепразол, пантопразол), эффективность теста можно оценивать на 5-7 день.
§ 24- часовой пищеводный рН - мониторинга (при неерозивний ГЭРБ).
§ Рентгенологическое обследование пищевода, рентгенокинематография: при подозрении на диафрагмальную грыжу.
§ Тест на H. pylorі – однократно.
Дифференциальная диагностика гастроэзофагеальной рефлексной болезни проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью, раком пищевода, заболеваниями бронхов и легких, а также с стенокардией.