Лечебное питание в фазу обострения – стол № 1, позже – стол № 2.
Медикаментозное лечение назначается в период обострения при наличии клинических симптомов:
1. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол).
2. Препараты, регулирующие моторную функцию пищевод (прокинетики (церукал, метоклопрамид, мотилиум).
3. Антисекреторные средства (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин).
4. Антацидные средства (альмагель, фосфолюгель, маалокс).
5. Минеральные воды («Лужанская», «Поляна Квасова», «Моршинская» – в теплом виде без газа по 3/4 стакана 3 раза в день за 1,0-1,5 ч. до еды).
Минимальная продолжительность инициального лечения при неэрозивной ГЭРБ – 4 недели с последующим переходом на дозу, которая поддерживает ремиссию, еще, как минимум, в течение 4 недель. При эрозивно ГЭРБ продолжительность инициального лечения должна составлять от 4 до 12 недель, в зависимости от степени эзофагита с последующим длительным назначением поддерживающих доз ингибиторов протонной помпы при необходимости.
Основные критерии эффективности лечения – заживление эрозивных поражений пищевода, исчезновение изжоги, улучшение качества жизни. Частота рецидивирования в течение первого года после удачного завершения лечения составляет 39-65 % для эрозивной ГЭРБ и 78-91 % для неэрозивной ГЭРБ, что обусловливает необходимость длительной поддерживающей терапии. Эндоскопическое и хирургическое лечение ГЭРБ и пищевода Баррета. Хирургическое или эндоскопическое лечение ГЭРБ может быть рекомендовано пациенту в следующих случаях:
• необходимость длительной медикаментозной терапии;
• недостаточный эффект медикаментозного лечения;
• диафрагмальная грыжа, большой объём рефлюксату;
• усложненная ГЭРБ (кровотечение, стриктуры, пищевод Баррета, рак пищевода);
• повторные аспирационные пневмонии;
• личное желание пациента.
Средняя продолжительность начального лечения – 1-3 мес. (в зависимости от формы ГЭРБ и тяжести эзофагита).
Реабилитация
Общие рекомендации по диете при ГЭРБ:
• после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
• избегать чрезмерных приемов пищи, не принимать пищу за 2-3 часа до сна;
• избегать приема продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и раздражают слизистую оболочку пищевода (жирная пища, кислые соки, алкоголь, кофе, шоколад и др.).
Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации:
• спать с приподнятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см;
• не носить тесную одежду и тугие пояса;
• избегать поднятия тяжестей более 8-10 кг, перенапряжения брюшного пресса и работы, связанной с наклонами туловища вперед;
• борьба с избыточным весом;
• бросить курить;
• избегать приема провоцирующих рефлюкс лекарств (м-холинолитики); диспансерное наблюдение.
Диспансерному наблюдению подлежат больные с длительной изжогой (более 10 лет), эрозивными формами ГЭРБ, пищеводом Баррета. В случаях пищевода Баррета тактика лечения определяется степенью дисплазии эпителия. При дисплазии низкой степени следует назначать ИПП в двойной дозе не менее, чем на 3 мес. с последующим снижением их дозы до стандартной. Эндоскопический контроль с повторными биопсиями следует проводить каждый год. Для пациентов с выявленной дисплазией высокой степени должно быть выполнено еще одно эндоскопическое исследование с множественной биопсией (особенно из измененных участков слизистой оболочки, выявленных при хромоэндоскопии) для поиска инфильтративного рака. Если в результате этих исследований обнаружена распространенная дисплазия высокой степени, рекомендуется эндоскопическое лечение (эндоскопическая резекция слизистой оболочки) или даже хирургическое вмешательство – эзофагоэктомия.
Тесты выходного контроля знаний:
1. Больной жалуется на тяжесть и распирание в эпигастрии после еды, отрыжку воздухом, склонность к поносам. В анализе желудочного содержимого свободная соляная кислота отсутствует во всех порциях. ФГДС: очаговое истончение слизистой оболочки, цвет бледный, много слизи. Какой диагноз наиболее вероятным у данного больного?
A Язвенная болезнь желудка.
B Хронический гастрит тип В.
C Хронический гастрит тип С.
D Хронический гастрит тип А.
E Функциональная диспепсия.
2. Больной В., 51 года жалуется на отрыжку, срыгивание желудочным содержимым, изжогу, которая усиливается при наклоне туловища или в горизонтальном положении, а также загрудинные боли. 5 лет назад диагнозована желчекаменная болезнь, 4 года назад – появились срыгивания, ощущение кислого во рту, которое усиливалось при наклонах. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, чувствительный в зоне проекции желчного пузыря. Печень, селезенка – физиологическая норма. Какой Ваш диагноз?
A. Язвенная болезнь желудка
B. Хронический гастрит С
C. Хронический панкреатит
D. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
E. дискинезии жовчовидильнои системы
3. Женщина 57-ми лет жалуется на ощущение сжатия в пищеводе, сердцебиение, затруднение дыхания при приеме твердой пищи, иногда появляется рвота полным ртом, ночью – симптом «мокрой подушки». Болеет около 6-ти месяцев. Объективно: температура – 39oC, рост – 168 см, вес – 72 кг, Ps – 76/хв., АД-120/80 мм рт.ст. Рентгенологически: пищевод значительно расширен, в кардиальной части – сужен. Какая патология наиболее вероятно вызвала дисфагию у больной?
A. Рефлюкс – эзофагит
B. Первичный эзофагоспазм
C. Рак пищевода
D. Ахалазия кардии
E. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
4. Больной 23 лет жалуется на тупую боль, чувство тяжести и распирание в эпигастрии сразу после еды, отрыжку тухлым, сухость во рту, тошноту натощак, поносы. Объективно: худощавого телосложения, кожа бледная. Живот при пальпации мягкий, отмечается боль в эпигастрии. Печень не выступает из-под края реберной дуги. В крови: Hb -110 г/л, эр. - 3,4 1012/л, лейкоцитарная формула без изменений. СОЭ – 16 мм/час. Какое наиболее информативное исследование поможет установить диагноз?
A. Эзофагогастродуоденоскопия
B. Исследование желудочного сока
C. рН – метрия
D. дуоденальное зондирование
E. Рентгенография органов пищеварения
5. Женщина 57-ми лет жалуется на ощущение сдавления в пищеводе, сердцебиение, затруднение дыхания при приеме твердой пищи, иногда появляется рвота полным ртом, ночью – симптом «мокрой подушки». Болеет около 6-ти месяцев. Объективно: температура – 39oC, рост – 168 см, вес – 72 кг, Ps – 76/хв., АД-120/80 мм рт.ст. Рентгенологически: пищевод значительно расширен, в кардиальной части – сужен. Какая патология наиболее вероятно вызвала дисфагию у больной?
A. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
B. Рак пищевода.
C. Первичный эзофагоспазм.
D. Рефлюкс-эзофагит.
E. Ахалазия кардии.
Источники информации.
1. Передерий В. Г., Ткач С. М. Основы внутренней медицины. Том 1. / Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. - Винница: Новая Книга, 2009. - 640 с.
2. Серкова В. К., Станиславчук М. А., Монастырский Ю. И. Факультетская терапия. - М.: НОВАЯ КНИГА, 2005. - 624 с.
3. Малая Л. Т., Хворостинка В. Н. Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей - интернов и студентов. Второе изд., испр. и доп. - Харьков «Фолио», 2005. - 879 с.
4. Факультетская терапия: Учебник/ В. М. Хворостинка, Т. А. Моисеенко, Л. В. Журавлева, за ред. В. М. Хворостинки. - Х.: Факт, 2000. – 888 с.
5. Материалы лекций кафедры факультетской терапии и эндокринологии по внутренней медицины для студентов 4- го курса.
6. Приказ МЗ Украины об утверждении протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Гастроэнтерология» от 13.06.2005 № 271.