Степень диссекции лимфатических узлов, требуемая у пациентов с раком пищевода, также противоречива (17). Есть сторонники 3-полевой лимфаденэктомии, которая включает в себя живот, грудь и шею и сторонников 2-полевой лимфаденэктомии, которая включает в себя живот и грудь. Сторонники расширенной 3-полевой диссекции лимфатических узлов указывают на низкую частоту рецидивов и лучшей ориентации в топографии удаляемых лимфатичексих узлов. 3-полевая лимфаденэктомия была начата в Японии (17). Nishihara и соавт. провели рандомизированное исследование (62 пациента) с плоскоклеточным раком, сравнивая 2-полевую лимфаденэктомию (грудной и брюшной полостей) с 3-полевой лимфаденэктомией (включая шейную и верхнюю медиастинальную лимфаденэктомию) (18). Наблюдалось значительное увеличение осложнений, отмеченных в группе 3-полевых (расширенных) лимфаденэктомий, включая необходимость трахеостомии (53%) и 13% случаев развития паралича диафрагмального нерва. Во время наблюдения частота рецидивов составляла 19,9% в группе 3-полевых лимфатических узлов и 24,1% в группе 2-полевой диссекции, что существенно не различается. Однако была отмечена незначительная тенденция к улучшению выживаемости при длительном наблюдении в расширенной группе лимфаденэктомии.
3-х полевая лимфодиссекция в основном практикуется в Японии и на западе, и имеет мало сторонников (19, 20). Altorki сообщил результаты у 80 пациентов, из которых у 60% была аденокарцинома пищевода, которую лечили с помощью 3-полевой лимфаденэктомии. Эти авторы сообщили о 37% случаев метастазирования в шейный лимфатический узел, предположительно 5-летнюю общую выживаемость - 50% и предполагаемую выживаемость без лечения - 46%. Повреждения возвратного гортанного нерва имели место только у 6% пациентов. Еще одно крупное одноуровневое исследование 3-хполевой лимфаденэктомии было проведено Lerut и его коллегами, которые проанализировали результаты у 174 пациентов (55% аденокарциномы). Летальность составила 1,4%, 5-летняя выживаемость - 46,3%.
Степень диссекции лимфатических узлов, необходимая для пациентов с раком пищевода, остается спорной. Неясно, являются ли лучшими результаты выживания после 3-полевой лимфодиссекции за счет более лучшей возможности конкретизировать стадию заболевания, а не за счет истинной терапевтической выгоды. Однако становится ясно, что для более точной постановки диагноза требуется адекватная выборка лимфатических узлов (21). Одним из потенциальных преимуществ трансторакального доступа является более тщательная медиастинальная лимфодиссекция.
Мы предпочитаем двухполевой доступ для диссекции лимфатических узлов при лечении рака пищевода.
Расположение анастомоза
Другая дискуссия касается выбора оптимального расположения анастомоза: на шее или в грудной клетке. Сторонники шейного анастомоза указывают на преимущества более проксимальной резекции и потенциально более низкую летальность в случае развития недостаточности шейного анастомоза. Сторонники внутригрудного анастомоза указывают на меньшее натяжение анастомоза и, тем самым, снижение риска осложнений со стороны анастомоза, таких как недостаточность и стриктура. Потенциальные причины повышенного риска развития недостаточности шейного анастомоза включают в себя слабое кровоснабжение дна желудка, потенциально большее натяжение анастомоза и внешнее сжатие «трубки» на входе (22).
Кровоснабжение дна желудка незначительное, потому что основной источник - через коллатерали из слизистых и подслизистых коллатералей (23). Скорость «утечки» при формировании внутригрудного анастомоза ниже, как показано в крупных исследованиях и метаанализах (8, 11, 12).
Было проведено несколько рандомизированных исследований, которые оценивали результаты в отношении анастомоза (цервикальный или внутригрудный) (24).
Walther сообщил результаты проспективного рандомизированного исследования у 83 пациентов: 41-у был наложен шейный анастомоз и 42-м - внутригрудной (24). Был зарегистрирована одинаковая частота несостоятельности анастомоза - 1,8%. Не было различий в диаметре анастомоза и общей выживаемости между группами.
Другим важным осложнением, которое следует избегать при резекциях пищевода, является паралич возвратного гортанного нерва (22, 25, 26). Пациенты с травмой возвратного гортанного нерва не только жалуются на хрипоту голоса, но данное повреждение может влиять на глотание и способность к адекватному кашлю и защите дыхательных путей. Это может привести к увеличению легочных осложнений. Так, у пациентов с повреждением возвратного гортанного нерва было зарегистрировано 10-кратное увеличение легочных осложнений с 2,4 до 24% (25).
Rindani провел метаанализ трансхитальной и эзофагэктомии по типу Льюиса (11) и, как описано выше, не было различий в частоте развития легочных или сердечно-сосудистых осложнений. Однако, предполагается, существует повышенный риск осложнений со стороны анастомоза (недостаточность и стриктура) и травмы возвратного гортанного нерва при трансхиатальном доступе. В этом анализе риск травмы возвратного гортанного нерва составлял 11% при ТХЭ и 4,2% - при операции Льюиса (11).
Hulscher, в своем метаанализе ТХЭ против TTE, также сообщил о значительном снижении несостоятельности анастомоза и повреждения возвратного гортанного нерва при трансторакальном доступе (12). Относительное снижение риска несостоятельности анастомоза составил 0,53, а повреждения возвратного гортанного нерва - 0,36.
Таким образом, операция Ivor-Lewis с внутригрудным анастомозом, по-видимому, связана с более низкими показателями развития несостоятельности анастомоза и травмой возвратного гортанного нерва с аналогичной долгосрочной выживаемостью.
В нашем опыте с минимально инвазивной эзофагэктомией Ivor-Lewis (27) не было травм возвратного гортанного нерва и развилось несколько несостоятельностей анастомоза, поэтому данная операция стало нашей операцией выбора (27).