Введение
За последние три десятилетия заболеваемость карциномой пищевода резко возросла, при этом на сегодняшний день заболеваемость аденокарциномой превосходит заболеваемость плоскоклеточным раком в Соединенных Штатах (1). Резекция пищевода является первостепенным этапом лечения пациентов с резектабельным раком пищевода. Однако есть несколько противоречий в оптимальном лечении рака пищевода, включая хирургический доступ, уровень резекции, оптимальные области лимфодиссекции и идеальное расположение анастомоза (2). Целью данной статьи является обзор литературы по резекции пищевода при раке и обсуждение нашего подхода. Эта статья не предназначена для всестороннего обзора всех этих вопросов.
Методы
Мы рассмотрели наш опыт выполнения эзофагэктомии и данные литературы по подходам к выполнению эзофагэктомии, включая хирургический доступ, уровень резекции, области диссекции лимфатических узлов и расположение анастомоза. Осуществляли литературный поиск в Pubmed по следующим ключевым словам: рак пищевода, эзофагэктомия, хирургический доступ и диссекция лимфатических узлов. Поскольку эта статья не предназначена для всестороннего обзора, мы выбрали наиболее актуальные статьи для обсуждения.
Хирургические доступы
Открытые доступы, используемые для резекции пищевода, включают трансхиатальную эзофагэктомию (TХЭ) и трансторакальную эзофагэктомию (эзофагэктомия по типу Льюиса, резекция с левосторонней торакотомией или левым торакоабдоминальным доступом и 3-х зональная эзофагэктомия по McKeown) (3 - 8). Выбор доступа зависит от различных факторов, включая расположение опухоли, предпочтение хирурга и выбор органа для реконструкции пищевода. Есть сторонники и трансхиатального, и трансторакального доступов, однако, идеальный доступ не определен.
Трансторакальный и трансхиатальный доступы
Потенциальные преимущества трансторакального доступа включают в себя лучшую визуализацию и лучший доступ к опухоли и медиастинальным лимфатическим узлам. Сторонники расширенной трансторакальной эзофагэктомии (ТТЭ) указывают на высокую частоту локальных рецидивов (9, 10). С другой стороны, сторонники TХЭ указывают на более низкую вероятность осложнений и потенциально эквивалентную выживаемость по сравнению с TTЭ.
Были проведены ретроспективные исследования, которые сравнили различные доступы при выполнении эзофагэктомии и не выявили существенных различий в долгосрочной выживаемости (11, 12). Есть, однако, очень мало рандомизированных исследований, сравнивающих TTЭ и TХЭ (13 - 15). Некоторые из этих исследований были небольшими и состояли, в основном, из пациентов с плоскоклеточным новообразованием (13, 14). Наибольшее рандомизированное исследование было проведено Hulscher и его коллегами (15). Эти авторы провели проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее ТТЭ и ТХЭ. В этом исследовании, включающем 220 пациентов, 106 пациентов были рандомизированы для прохождения ТХЭ и 114 пациентов были рандомизированы для прохождения ТТЭ. Стадии рака пищевода были одинаковыми в обеих группах, хотя была незначительная тенденция к большему числу пациентов с IV стадией в трансторакальной группе (15% против 7%). У пациентов была более короткая продолжительность операции, меньшая кровопотеря и меньшая частота осложнений. Хотя периоперационная частота осложнений была выше в группе ТТЭ, не было существенной разницы в летальности между этими двумя группами. Значительно больше лимфатических узлов было резецировано в случае ТТЭ. Медианное наблюдение было 4,7 года. Рецидив заболевания развился у 58% после ТХЭ и 57% после ТТЭ. Медиана безрецидивной выживаемости составила 1,4 года после ТХЭ и 1,7 года после ТТЭ (р= 0,15). Медианная общая выживаемость составляла 1,8 года в группе ТХЭ и 2 года в группе ТТЭ. Аналогичным образом, пятилетняя общая выживаемость показала незначительную тенденцию к лучшей выживаемости в группе ТТЭ (39 против 29%)). Медианные годы жизни, скорректированные по качеству жизни, после TХЭ были спустя 1,5 года после операции и 1,8 года после TTЭ. В недавно обновленном исследовании этой серии анализ подгрупп пациентов с менее обширным поражением лимфатических узлов (1-8 положительных узлов) выявил улучшение выживаемости без локальных осложнений при ТТЭ (16).
Мета-анализ трансторакальной и трансхиатальной эзофагэктомии
Сообщалось также о метаанализах трансторакальной и трансхиатальной эзофагэктомии (11, 12). Rindani и соавт. рассмотрели 44 исследования, в которых было опубликованы 33 работы, включающих 2675 пациентов, прошедших ТХЭ и 2808 пациентов, подвергшихся эзофагэктомии по типу Льюиса (11). Не было существенных различий в характеристиках пациентов, включая стадию. Не было различий в частоте развития легочных или сердечно-сосудистых осложнений. Однако, как представляется, существует повышенный риск осложнений со стороны анастомоза (несостоятельность и стриктура) и повреждения возвратного гортанного нерва в случае ТХЭ. Летальность при ТХЭ составила 6,3% и 9,5% при эзофагэктомии по типу Льюиса. Общая выживаемость в течение 5 лет была аналогичной (24% для ТХЭ, 26% для эзофагэктомии Ivor-Lewis).
Hulscher и соавт. сообщили о другом метаанализе 50 статей, включающих более 7500 пациентов (12). Этот анализ показал увеличение легочных осложнений и летальности при ТТЭ. Как и в случае с другим метаанализом, наблюдалось увеличение частоты несостоятельности анастомоза и повреждения возвратного гортанного нерва. Не было существенной разницы в общей выживаемости между группами при длительном наблюдении.
Таким образом, на основании результатов метаанализа (с их ограничениями), можно сделать заключение об увеличении летальности при открытой ТТЭ по сравнению с открытой ТХЭ. Несостоятельность анастомоза и повреждение возвратного гортанного нерва, по-видимому, уменьшаются при трансторакальном доступе. Нет существенной разницы в долгосрочном выживании.
Мы предпочитаем трансторакальный доступ и, как описано ниже, приняли минимально инвазивный подход, чтобы уменьшить частоту осложнений при выполнении эзофагэктомий.