Выбор дезинфицирующих средств

При выборе дезсредства следует обязательно обратить внимание на такие необходимые характеристики как:

1.Разрешенное использование в медицинской области или при создании «чистых помещений» (требования и стандарты, предъявляемые к их качеству и эффективности в этой области наиболее жесткие и обоснованные). Как правило, указывается в инструкции по применению завода-изготовителя в соответствии с разработанными классами опасности дезинфицирующих средств (класс опасности должен быть умеренно опасным или, что еще предпочтительней, малоопасным). Разрешенное использование для дезинфекции медицинских отходов (СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами"). Эта характеристика также крайне важна и для других эпидемиологически значимых объектов.

2. Наличие доказанных данных об эффективности при тестировании: помимо эталонных и основных патогенных (грамположительных и грамотрицательных) микроорганизмов на возбудителях полиомиелита и гепатита В, эффективны против грибков, микобактерий туберкулеза, особо опасных инфекций и спор сибирской язвы. Вывод о высокой эффективности препарата против широкого спектра микроорганизмов позволяют сделать исследования на возбудителях полиомиелита и гепатита В, процессе которых проводятся:

• тесты in vitro;
• практические тесты – определяют эффективность при дезинфекции специально контаминированных поверхностей предметов, инструментов, кожи рук.;
• тесты при клиническом применении ДС - позволяют сделать вывод о высокой эффективности препарата против широкого спектра микроорганизмов.

К сожалению, в настоящее время, в условиях постоянно происходящего процесса появления новых видов, мутаций, устойчивых к ДС патогенной флоры, организации, занимающиеся регистрацией ДС, не проводят достаточную замену тест-микрорганизмов и методов их культивирования и оценки. Это ведет только к ухудшению эпидемиологической обстановки на объектах. Также должны проводится исследования по тестированию чувствительности микрофлоры к ДС, входящие в план их ротации, с целью определения стадии развития устойчивости (чувствительности, формирования устойчивости, сформированной устойчивости, ограниченной по территории, распространенной устойчивости) и дальнейшей выработки рекомендаций в зависимости от стадии развития устойчивости.

3. Наличие возможности использования в присутствии персонала и нетребовательность к использованию индивидуальных средств защиты. Это значит, что препарат относится к умеренно или малоопасному классу опасности дезсредств. Более подробно эти вопросы представлены в Методических указаниях МУ 1.2.1105-02 «Оценка токсичности и опасности дезинфицирующих средств», ут. Главным санитарным врачом РФ от 10 февраля 2002г.

4. Рабочие растворы должны быть (по возможности) многократного применения даже при высокой степени белковой нагрузки и хорошо растворимы в воде. Также рабочие растворы должны использоваться при максимально возможном количестве различных режимов дезинфекции и иметь способность сохранять антимикробную активность в присутствии органических загрязнений, что является косвенным показателем эффективности препарата.

5. Наличие высокой моющей способности. Обычно ей обладают препараты с показателем рН рабочего раствора больше 7 и/или с добавками ПАВ с моющим эффектом. Препараты с показателем рН рабочего раствора менее 7 (кислотная среда) могут обладать коррозийным эффектом и это должно учитываться при выборе обрабатываемой поверхности. Препараты с нейтральным или близким к нему значением рН наиболее эффективны.

6. Срок годности концентрата не менее 3 лет и срок годности рабочего раствора не менее 7 суток, что является косвенным показателем сохранения активности препарата.

7. Форма выпуска в виде порошка или концентрата. Упаковка в виде канистры разработана из расчета минимизации контакта работников с дезсредством и для удобства приготовления рабочего раствора: дозатор к каждой канистре, дозировочная таблица и шкала на каждой канистре. Данная расфасовка предпочтительней, так как при разработке режимов дезинфекции обычно используются рабочие растворы разных концентраций. Следует обратить внимание на возможность аэрозольного применения (обработка больших площадей и труднодоступных мест), в режиме стерилизации (стерилизаторы, автоклавы, ультразвуковые ванны) – сохранение эффективности при нагревании и воздействии ультразвука.

8. Сохранение свойств после замораживания и оттаивания. Очень часто владельцы объектов, эксплуатирующие и управляющие компании не соблюдают температурный режим хранения.

9. Отсутствие сильных и резких запахов.

10. Эффективное время экспозиции рабочего раствора при различных видах дезинфекции: дезинфекция - не более 5-10 мин, ДВУ (дезинфекция высокого уровня) – не более 5мин, при стерилизации – не более 20 мин, что является косвенным показателем эффективности препарата.

11. Экономические показатели. При их расчете нужно обращать внимание на стоимость не только 1 л (кг) концентрата, но и обязательно проводить перерасчет стоимости рабочего раствора. ДС выпускаются либо в виде готового рабочего раствора, либо в виде концентрата, порошка, таблеток, что экономичнее. Пересчет стоимости 1 л. концентрата на стоимость 1 л. рабочего раствора может показать ценовые преимущества ДС, который оказывает максимальный эффект при различных видах дезинфекции (например, дезинфекция ИМН, дезинфекция высокого уровня, стерилизация) при наиболее низких концентрациях действующего вещества в рабочем растворе (сохранение эффективности при низких концентрациях). С этим показателем также напрямую связано количество рабочего раствора для обработки 1 кв.м. (цена обработки 1 кв.м. поверхности).

12. Косвенными признаками биологической и экономической эффективности препарата могут быть признаны: личное посещение объектов, на которых он используется и опрос административно-хозяйственного (в клиниках это, как правило, врач-эпидемиолог и старшая медицинская сестра) и рабочего персонала; наличие у завода изготовителя официальных отзывов о своей продукции от конечного потребителя или от производителей продукции и оборудования (особенно высокотехнологичного, многокомпонентного и дорогостоящего), подкрепленных (желательно) длительными и постоянными мониторинговыми данными микробиологической лаборатории (контроль качества дезинфекции, на котором основан план ротации ДС); отсутствие данных о случаях фальсификации продукта.

аким образом, у наиболее эффективных и качественных ДС, как правило, заявленные выше характеристики должны присутствовать в полном объеме и отражаться либо в инструкции по применению, либо в предоставляемых фирмами-изготовителями экономических конкурентных справках, отзывах. Но, к сожалению, как и было сказано ранее, ни один из дезинфектантов в полной мере не обладает сразу всеми эффективными характеристиками.

Поэтому при выборе ДС нужно обращать внимание в первую очередь:

• на группу препаратов (наиболее перспективные – кислородсодержащие, надкислоты, многокомпонентные с улучшенными характеристиками из других групп) и на конкретные препараты из одной группы с максимальным набором эффективных характеристик,
• на методы получения АДВ,
• на набор показателей, которые имеют существенное значение при дезинфекции конкретного объекта,
• на появление новых препаратов с доказанными улучшенными характеристиками,
• на обязательное комплексное использование с другими методами дезинфекции (например, сочетание с оборудованием для дезинфекции воздуха, обычной и ультразвуковой стерилизации).

Основными негативными особенностями химической дезинфекции являются:

• невозможность постоянной круглосуточной дезинфекции,
• развитие устойчивости патогенной микрофлоры к ДС,
• сложности при дезинфекции больших площадей и объемов, высокотехнологичного оборудования или оборудования с большим количеством труднодоступных мест,
• сложности при дезинфекции микроорганизмов, передающихся воздушно-капельным путем.

Также нужно принимать во внимание разработанные рекомендации для внедрения рационального и доказанного плана ротации ДС с целью предотвращения или ликвидации развития резистентности микрофлоры к ДС. Как известно, микроорганизмы разделены на ранги по степени устойчивости их к ДС (см. таблицу 1.). И практически на каждом объекте они могут потенциально присутствовать. В данной ситуации необходимо выработка алгоритма действия персонала объекта с целью снижения процента устойчивых микроорганизмов к ДС.

Таблица.1

План ротации дезсредств

Как показывает практика, на большинстве объектов план ротации, как правило, заключается в плановых заменах ДС из одной группы по действующему веществу (АДВ) на ДС из другой группы по ДВ без учета особенностей самого объекта, обычных и специальных режимов дезинфекции, а главное - без учета особенностей самой патогенной микрофлоры, присутствующей на объекте. Поэтому представляется актуальным введение более обоснованного плана ротации ДС, который включают в себя:

1. Определение уровня общей патогенной обсемененности объекта. Среди методов одним из перспективных является экспресс-метод с применением приборов на основе люминисценции. Выявление наиболее обсемененных мест и взятие из них проб для дальнейшего микробиологического анализа. Пока не получены данные, рекомендуется проводить дезинфекцию ДС в режимах так называемой тест-дезинфекции, рекомендованной для микроорганизмов со средней устойчивостью.
2. Создание постоянно пополняемой базы данных (микробиологическая карта объекта) о присутствии различных видов условно-патогенной и патогенной микрофлоры на объекте (как известно, такая карта может иметь свои особенности не только на конкретном виде объекта, но и различаться по территориальному и географическому признакам) с применением микробиологических методов с определением стадии чувствительности выявленных патогенных микроорганизмов к применяемым ДС.
3. На стадии чувствительности: применять далее ДС, используемое в тест-дезинфекции без ограничений, проводить выборочный контроль чувствительности госпитальных штаммов 1 раз в квартал либо заменить ДС на другой режим, рекомендуемый для ДС с низкой устойчивостью с сохранением графика контроля при условии отсутствия в анализируемых пробах микроорганизмов со средней устойчивостью.
4. На стадии формирования устойчивости: применять ДС по пункту 3. Далее - усиление мониторинга чувствительности ежемесячно.
5. На стадии сформированной устойчивости, ограниченной по территории: отказ от применения данного средства или ограничение применения только теми режимами, к которым микрофлора чувствительна, усиление мониторинга устойчивости (к препаратам и группе ДС, к которой относится препарат), добавление ДС, рекомендованного для микроорганизмов со средней устойчивости, если до того применялся ДС, рекомендованный для микроорганизмов с низкой устойчивостью.
6. На стадии распространенной устойчивости: отказ от применения данного средства во всех режимах, отказ от применения данной группы ДС; выбор препарата из другой группы ДС с предварительным определением чувствительности к устойчивым микроорганизмам. Если устойчивость и дальше сохраняется, необходимо подключать физические методы дезинфекции, при применении которых устойчивость микроорганизмов к ДС не является определяющей.

С методами, с помощью которых можно определить устойчивость микрофлоры у ДС можно ознакомиться в Методических рекомендациях по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам (утв. Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава РФ от 10 января 2000 г. N 1100-27-0-117). При использовании этого алгоритма в плане ротации ДС необходимо включить также мероприятия по определению процента ДВ в рабочих растворах (практически все добросовестные фирмы-производители имеют индикаторные тест-полоски или тест-салфетки, разработанные под конкретное ДС из своего ассортимента) как при приемке товара (подтверждение данных завода, борьба с фальсификацией), так и в ходе его применения (подтверждение срока годности ДС, многократности его применения).

Нужно внимательно относиться к данным инструкций по применению ДС, в которых производителем заявлено повышение их эффективности при самых низких концентрациях рабочих растворов в сравнении с обычно рекомендованными и используемыми на объекте при профилактической дезинфекции в режиме текущей и генеральных уборок (что в ЛПУ более всего распространено). Как правило, это не более чем маркетинговый ход производителей с целью увеличения продаж, а на практике это -«недодезинфекция с развитием устойчивости». Так как на объекте, как было сказано выше, обычно присутствуют и микроорганизмы со средней устойчивостью к ДС, а такие режимы только формируют и усиливают устойчивость микроорганизмов этого ранга. Исключением может быть только использование этого ДС при выявлении очагов конкретного выявленного возбудителя на конкретной территории объекта. Поэтому можно рекомендовать режимы дезинфекции, относящиеся к рангам устойчивости микроорганизмов к ДС со средней устойчивостью.

Необходимость разработки и внедрения Единого плана дезинфекции также согласуется с законодательством РФ. Например, при оформлении различных документов, в т.ч. лицензий, санитарно-эпидемиологических заключений, санитарных паспортов на объект органы Роспотребнадзора требуют предоставить разработанную и согласованную программу производственного контроля (в нашем случае – план ротации ДС). План производственного контроля был введен санитарными правилами СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» и утвержден Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 10 июля 2001г. Согласно этому документу все юридические лица обязаны иметь согласованную в ТО ТУ Роспотребнадзора программу производственного контроля, неотъемлемой частью которого должен стать мониторинг устойчивости к дезинфектантам как на уровне объекта, так и на территориальном уровне в качестве обязательного компонента производственного контроля и эпидемиологического надзора за инфекциями.

А конечные пользователи, в зависимости от характеристики объекта, бюджета, существующего законодательства, внутренних стандартов и критериев чистоты и качества проводимых работ, вправе самостоятельно подходить к выбору дезинфицирующих средств и разработке Единого плана дезинфекции, принимая во внимание алгоритм дезинфекционных мероприятий и необходимый им набор характеристик ДС, указанный выше. Правильность такого выбора подтвердят, без сомнения, неодноразовые исследования (мониторинг дезинфекции) по контролю качества проводимой дезинфекции и положительные отзывы от конечного потребителя. Надеемся, что в дальнейшем мы остановимся и на других разделах Единого плана дезинфекции.

Голубцов А.А. Доктор медицинских наук
Заместитель Генерального директора по развитию ЗАО Химический завод «АЛДЕЗ»