Хлорсодержащие препараты. Современные средства предназначены для устранения нежелательных реакций таких известных веществ как хлор и хлорамин. Они обладают широким антимикробным спектром действия (хотя длительное использование препаратов на основе хлора в ЛПУ привело к возникновению резистентности (привыканию, нечувствительности) микроорганизмов к этим препаратам). Но и новые препараты обладают целым рядом недостатков. Все препараты, содержащие хлор, имеют закономерность: чем быстрее действует препарат и чем шире спектр его антимикробной активности, тем большую коррозию материалов он вызывает, так как в основе этих явлений лежат сходные процессы.
Спирты. Входят в состав антисептиков. Насчитывается множество видов спиртов, но в медицине в основном используются этиловый и изопропиловый спирты. Все спирты обладают широким антимикробным спектром (не действуют на споры), быстро испаряются, при испарении не оставляют следов.
Спиртсодержащие многокомпонентные антисептики нашли широкое применение в первую очередь как средства обработки рук и поверхностей. Наиболее часто встречающимся действующим веществом является этиловый спирт с добавлением хлоргексидина биглюконата, что обеспечивает пролонгированный антимикробный эффект и расширяет спектр активности препарата. Кроме этого в состав могут входить эфиры жирных кислот, играющие роль увлажняющей добавки. В отличие от глицерина, который часто добавляется с этой же целью, эфиры жирных кислот действуют не только на поверхностные, ороговевшие слои кожи, но и на более глубокие, не затрудняют дыхание кожи, не приводят к отсроченной потере кожей влаги, а следовательно, не вызывают ее сухости. Те же цели преследует добавление в некоторые комбинированные антисептики на основе спиртов антиоксидантных комплексов. При этом, общее содержание спиртов в препаратах составляет обычно до 50%, т.к. препарат, применяемый для распыления на поверхности, не должен иметь концентрацию спирта выше 55%. При увеличении содержания спирта резко возрастает взрывопожароопасность препарата и его разрушающее действие на поверхности.
Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Дезинфицирующие средства на их основе составляют в настоящее время один из самых распространенных видов дезинфицирующих средств. В настоящее время на территории США, Японии, Европы (но не в России) препараты на основе ЧАС запрещены к применению для обработки инструментов и эндоскопов и остаются актуальны лишь для предметов больничного окружения или в пищевой промышленности. В России из всех зарегистрированных на рынке препаратов на долю ЧАС приходится 35%. Относительно их эффективности, особенно в отношении полирезистентной больничной флоры, вирусов и микобактерий, в нашей стране несколько лет велись дебаты, в то время, как зарубежные руководства (например, рекомендации Ассоциации специалистов по противоинфекционной работе и эпидемиологии) давно рекомендуют использование ЧАС для рутинной очистки мебели, стен, полов, некритичных предметов и оборудования.
К применению такого рода препаратов для обработки инструментария и жизненно важных объектов нужно относится с большой осторожностью ввиду их недостаточной эффективности. В этом случае следует выбирать препараты на основе нескольких действующих веществ - многокомпозиционные. Как правило, они содержат набор сразу нескольких ЧАС плюс АДВ из других классов химических соединений и другие функциональные компоненты, буферные, стабилизирующие и антикоррозионные добавки. В последнее время стали разрабатываться ДС на основе ЧАС с добавлением энзимов (ферментов) для профилактической дезинфекции (липаза, амилаза, протеаза) с целью усиления их моющей способности и отсутствия фиксирования органических загрязнителей на обрабатываемых поверхностях.
Альдегиды. Среди альдегидов при производстве дезинфектантов применение нашли формальдегид, глутаровый и ортофталевый альдегиды, имеющие широкий спектр активности, включая споры. Препараты, имеющие в своем составе глутаровый альдегид, приобретают улучшенные "цидные" свойства, не вызывают коррозии материалов инструментов, не повреждают ткани и поверхности, стабильны (что позволяет использовать растворы многократно), обладают хорошей проникающей способностью, быстрой разрушаемостью в сточных водах. Фактически дезинфектанты и стерилянты на основе глутарового альдегида были и остаются пока "золотым стандартом".
Но глутаровый альдегид, в концентрациях применяемых для дезинфекции и особенно стерилизации, небезопасен для здоровья людей, работающих с ним. Он оказывает раздражающее, токсическое, наркологическое и сенсибилизирующее действие. Однако, отсутствие равных по антимикробной активности веществ не позволяет полностью исключить использование глутарового альдегида, поэтому его применение должно быть обоснованно. Одним из путей этого является создание многокомпонентных препаратов при сниженном уровне глутарового альдегида (минимизация его отрицательных сторон) и добавления компонентов (например ЧАС), обладающих выраженной противомикробной активностью. При этом достигается: удобство в работе, безопасность при применении, низкие значения рабочего раствора при различных режимах дезинфекции.
Препараты на основе ортофталевого альдегида, согласно методическим указаниям, относятся к 4 классу опасности и заявляются производителями как менее летучие и менее токсичные, чем препараты на основе глутарового альдегида. В то же время, по данным различных исследований токсичность ортофталевого альдегида в три раза превышает токсичность глутарового альдегида. Следует обратить внимание, что даже значительная концентрация паров ортофталевого альдегида для человека незаметна, что может быть опасным при работе с ним. При этом предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны для ортофталевого альдегида до сих пор не определена.
Перекись водорода, надкислоты. Препараты этой группы обладают широким спектром активности, в том числе и на споровые формы бактерий, что позволяет применять их для стерилизации. Это, пожалуй, одна из самых перспективных групп дезинфектантов, т.к. кислородотдающие дезинфектанты малотоксичны, быстро разлагаются, не имеют специфического запаха, эффективны в широком интервале положительных и отрицательных температур.
Первый препарат этого класса– это известная перекись водорода. Но она имеет много общеизвестных недостатков: эффективна только при высоких концентрациях, вызывает химические ожоги, имеет высокую пожароопасность, коррозионную активность и стоимость обработки 1 кв.м.
Современные препараты - это композиции на основе пероксосольвата фторида калия, пероксомоносульфата калия и пербората натрия с добавлением ПАВ и ингибиторов коррозии. Особенно в порошкообразной форме выпуска в большинстве своем лишены недостатков перекиси и по стоимости обработки приближены к хлорсодержащим средствам. Не в последнюю очередь за счет возможности многократного их применения в рабочих растворах.
Относительно новое направление разработки дезинфицирующих средств - композиции на основе растворов перекиси водорода с добавлением органической кислоты. Образующаяся в таком составе надкислота существенно повышает дезинфицирующую активность препарата, так как даже споровые формы микроорганизмов инактивируются в течение нескольких минут. Это препараты с коротким временем стерилизации и более низким классом опасности - третьим, по сравнению с глутаровым альдегидом.
Наиболее современна и перспективна разработка получения жидких многокомпонентных препаратов нового класса на основе надуксусной кислоты (НУК). В отличие от старого способа получения (смешение растворов перекиси и уксусной кислоты с низким показателем рН рабочего раствора), для получения современных НУК в них, помимо базового раствора (перекиси водорода, стабилизаторы, ингибиторы активации коррозии), используется не уксусная кислота, а соединения (активаторы), имеющие в своем составе радикалы ацетила, способные в результате реакции пергидролиза образовывать НУК. В результате получается препарат с нейтральным значением рН, что в сочетании с ингибиторами коррозии обеспечивает надежную защиту и позволяет использовать их для всех видов материалов, в том числе термолабильных материалов и легко окисляемых металлов. А стабилизаторы и вспомогательные вещества позволяют намного увеличить срок хранения препарата и рабочего раствора. Можно отметить тот факт, что в 2010 году препараты на основе НУК рекомендованы Роспотребнадзором для использования в пищевой промышленности при производстве мяса птиц для антимикробной обработки тушек птицы (Письмо №01/9115-0-31 от 18.06.2010).
Третичные амины (амфотензиды). Совершенно новый тип дезинфектантов, интерес к которым обусловлен их высокой микробиологической надежностью - они активны в отношении бактерий (включая микобактерии), грибов и вирусов, обладают невысокой токсичностью и хорошими моющими свойствами. Особенностью третичных алкиламинов является то, что они сочетают в себе свойства поверхностноактивных веществ и, при определенных условиях, свойства четвертичных аммониевых солей. А за счет наличия свободных аминогрупп и атома третичного азота формируют щелочную среду, что способствует повышению их антимикробной активности, особенно в композиции с другими веществами. Препаратов на основе третичных аминов на российском рынке очень мало.
По законам рациональной антимикробной терапии концентрация любого антимикробного препарата должна превышать как минимум в 3 раза минимальную эффективную концентрацию, полученную в эксперименте. Соблюдение этого правила, наличие нескольких антимикробных компонентов (сбалансированное введение нескольких АДВ в ДС), использование наиболее перспективных классов химических веществ, обладающих доказанной выраженной антимикробной эффективностью в отношении как можно большего спектра патогенной флоры, является гарантией не только рационального выбора дезсредств, но и ведет к снижению возникновения устойчивости больничной флоры к данному препарату.
Известно, что одной из главных причин роста процента внутрибольничных инфекций (ВБИ) является возникновение устойчивости патогенных микроорганизмов к применяемым ДС (появление «супербактерий»). По данным исследователей наибольший процент устойчивости к ДС выявлен в многопрофильных стационарах общего профиля, а наименьший – в специализированных хирургических стационарах и роддомах (т.е. в учреждениях с относительно высокой степенью профессионального проведения санитарно-эпидемиологической работы). Из этого следует, что большинство объектов, обслуживаемых клининговыми компаниями, находятся не только в группе риска общей биоугрозы (биотерроризма), так и в группе риска развития резистентности микрофлоры к ДС. Поэтому, среди мер, ведущих к снижению случаев возникновения резистентности, необходимо выделить:
- рациональное и обоснованное использование современных ДС с учетом разработанных инструкций по применению ведущих заводов-производителей, научно-практических статей ведущих организаций и специалистов по дезинфекции,
- введение и соблюдение плана ротации (исследование механизмов формирования резистентности микроорганизмов к ДС на различных стадиях ее формирования с последующим мониторингом показателей).
Эти меры должны рассматриваться как: самостоятельный компонент санитарно-эпидемиологического надзора, раздел обучения и контроля за персоналом, осуществляющим дезинфекцию, а также при разработке критериев выбора современных ДС.
Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для использования их в практике:
- высокая микробиологическая эффективность,
- безопасность для применения как для персонала так и для пациентов,
- современные способы получения АДВ,
- многокомпонентность,
- совместимость с обрабатываемыми материалами,
- экономичность,
- степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови),
- скорость действия (требуемая экспозиция),
- наличие запаха,
- отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности,
- простота в приготовлении, применении, удалении.
Помимо вышеперечисленных общих требований, которым должен удовлетворять современный дезинфектант, следует обратить внимание еще на ряд показателей, которые помогут заказчику сделать более правильный выбор среди всего многообразия существующих дезсредств, как между различными группами дезсредств, так и внутри группы с одинаковым действующим веществом. С полным списком дезинфицирующих средств, зарегистрированных в России, можно ознакомиться непосредственно на интернет-сайтах производителей, а также на www.dezreestr.ru или www.dezsredstva.ru.
Следует обратить внимание, что в настоящее время критерии выбора современных ДС в медицинских организациях базируются в основном на законодательных документах, методических рекомендаций, письмах, в которых отсутствует четко прописанный регламент (алгоритм) действий персонала при различных видах, режимах дезинфекции. А также на инструкциях по применению, методических указаниях непосредственно компаний-производителей ДС, которые также страдают отсутствием в них прописанного алгоритма.
Этот алгоритм прежде всего должен базироваться на разработанных медико-технологических картах объекта, в которых указываются:
- конструктивные особенности, виды помещений по классам чистоты, используемые в них материалы и оборудование (особенно высокотехнологичное и дорогостоящее);
- разработанные микробиологические карты объекта с учетом чувствительности и резистентности микроорганизмов к ДС с обязательным их мониторингом;
- средства и оборудование для физических методов дезинфекции, контроля качества дезинфекции;
- план ротации ДС;
- список персонала, отвечающего за соблюдение санэпид режима с учетом его квалификации и прохождения обучающих курсов и семинаров.
Эта медико-техническая карта позволит персоналу объекта объективно и профессионально разрабатывать и вводить собственные критерии выбора видов и методов дезинфекции, составлять обоснованные технические задания, конкурсную документацию на закупку необходимых ДС и оборудования, а их производителям – более ответственно подходить к процессу запроса котировок, правилам участия в тендерах и аукционах.
Не лишне напомнить, что в современных условиях развития страхования в России, с введением обязательной или добровольной профессиональной ответственности ЛПУ перед пациентами или других видов гражданской ответственности, эти вопросы подпадут под действие различных юридических кодексов, что в итоге приведет к введению гражданской или материальной ответственности за нанесенный ущерб.
Поэтому разрабатываемый алгоритм должен основываться на медико-технологической карте объекта (объект - микробиологическая карта - выбор ДС плюс выбор физических методов дезинфекции - контроль качества поступаемых ДС - применение ДС в различных режимах - контроль качества проводимой дезинфекции на основании микробиологической карты с учетом чувствительности и резистентности микроорганизмов к ДС - контроль качества ДС - план ротации ДС - мониторинг качества дезинфекции, методов дезинфекции, методов контроля качества дезинфекции - поддержание на должном уровне профессионального образования персонала объекта).