Мармышева Нина Васильевна
Дата рождения: 31.01.1955(62 года)
Профессия: Пенсионер. 2 группа инвалидности
Место работы:
Дата поступления: 26.09.2017г.
Диагноз:
Основной: Хронический гломерулонефрит. ХПБ 4, ХПН 2.
Осложнения: ХПН 0
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический холецестит, ремиссия
Жалобы:
На момент курации больная предъявляет жалобы на: общую слабость, утомляемость, снижение суточного диуреза, умеренный боли в поясничной области, боли в правой нижней конечности, особенно сильно выраженные по ходу вен голени, постоянные, тупые, умеренно выраженные, усиливающиеся при ходьбе и ночью. Кроме того отмечает периодические головные боли, средней интенсивности, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов и в покое.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появились сильные головные боли, умеренные боли в поясничной области, затем появились отеки, локализующиеся преимущественно на лице, а впоследствии и на ногах, снижение диуреза до 250-300 мл/сут. Прибавка в весе до 8 кг. Обратилась к участковому терапевту, после обследования направлена в нефрологическое отделение ОМСЧ №1, с диагнозом: острый гломерулонефрит. Прошла курс лечения в течении 4 месяцев с положительной динамикой. После этого ежегодно через каждые 2 мес. сдавала кровь на креатинин и мочевину. Уровень мочевины в пределах нормы, креатинин – от 280 до 360 мкмоль/л. принимала «Леспефлан», гипотензивные препараты и до настоящего обострения чувствовала себя удовлетворительно. В начале сентября 2017 года перенесла ОРВИ после чего появились и в дальнейшем нарастали боли в суставах: коленных, тазобедренных. Принимала ортофен, вольтарен. При очередной сдаче анализа крови на креатинин обнаружено повышение цифр до 530 мкмоль/л. Отмечала появление умеренных отеков на лице, снижение суточного диуреза, периодические головные боли. После консультации нефролога направлена в нефрологическое отделения ГКБ №33
Анамнез жизни:
Родилась в 31.01. 1955 году в семье рабочих. Закончила среднюю школу, индустриальный техникум. Работала на вагонном заводе мастером в цехе до 1995 года. С 1996 года работала старшим мастером в цехе на пивзаводе. Профессиональных вредностей не было.
В 21 год вышла замуж, имеет двоих детей, семейно-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, ангины. В анамнезе хронический гастрит, хронический холецистит в стадии ремиссии. Туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит отрицает.
1991 год – аппендэктомия.
Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает.
Семейный анамнез и наследственность:
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез:
Непереносимость лекарственных препаратов не отмечает, аллергические реакции на пищевые агенты и запахи отрицает.
Гинекологический анамнез:
менструации с 14 лет, регулярные, без патологии. 3 беременности, двое родов, один аборт (медицинский), выкидышей не было. С 2001 в климаксе.
Гемотрансфузионный анамнез:
Переливания крови не было.
Эпиданамнез:
Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания, брюшной и сыпной тиф отрицает.
За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было.
Стул оформленный, регулярный.
Данные общего объективного исследования:
Общее состояние: сознание ясное, поведение активное; выражение лица осунувшееся, кожные покровы бледные, слизистые розового цвета. Температура тела 36,7 С. частота пульса 62 уд/мин. ЧДД 18 в минуту. Ад 160/90 мм.рт.ст. На основании этих данных общее состояние удовлетворительное. Питание повышенное, телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.
Антропометрические данные: рост 170см, вес 70 кг. Подкожная клетчатка развита нормально, отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Кожные покровы не изменены, обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются
Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.
Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.
Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряженный. ЧСС=62 ударов в минуту. АД=160/90 мм.рт.ст.
При осмотре области сердца патологии не выявлено. При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева.
При перкуссии границы сердца соответствуют норме.
При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы седца не выслушиваются
Органы системы дыхания.
Грудная клетка цилинрическая, нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная скелетная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частоты дыхания = 18 дыханий в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание проводится нормально. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.
Позвоночник не деформирован, лопатки расположены на одном уровне
При сравнительной перкуссии звук ясный легочный в симметрично сравниваемых областях. Границы легких соответствуют норме.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не высушиваются.
Органы пищеварения.
Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо. Слизистые розового цвета.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц, грыж нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Мочеполовая система.
Синдром Пастернацкого положительный справа и слева. Отеки отсутствуют. Олигурия – уменьшение количества выделенной мочи.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий клинический анализ крови от 27.09.17.
Нв – 109 г/л
эр – 3,8 * 10
лейк. – 7,3 * 10
п /я – 3%
с/я – 58%
лимф. – 36%
мон. – 1%
СОЭ – 10 мм/час
Заключение: анемия легкой степени, лимфоцитоз