ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Поражения периферической нервной системы составляют около половины случаев неврологических заболеваний у взрослых и являются самой частой причиной временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы. Вследствие разных причин могут поражаться все отделы] периферической нервной системы: нервные корешки, сплетения, отдельные нервные стволы, их веточки или дистальные нервные окончания. В России с 1984 года принята единая классификация заболеваний периферической нервной системы, в основу которой положены этиологический и анатомо-топографический принципы.
Клинические проявления заболеваний периферической нервной системы
I. Вертеброгенные поражения периферической нервной системы (вертеброгенная радикулопатия)
Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы — наиболее частая хроническая патология в практике невролога, включающая де 60—70% всех болезней периферической нервной системы.
Патогенез.
В подавляющем большинстве случаев причиной вертеброгенного поражения периферической нервной системы являются дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике, которые называются –остеохондроз.
Причины остеохондроза:
- сочетания чрезмерной статико-динамической физической нагрузки (особенно нижне-шейного и верхне-поясничного отделов);
- обменные нарушения;
- постепенное старение межпозвоночных дисков;
- эндокринных расстройств (например, недостаточной функции щитовидной железы);
- травм и врожденных аномалий строения позвоночника: дополнительных или измененных позвонков, незаращение их дужек, наличия шейных ребер и т. д.
Вертеброгенная радикулопатия:
1. при поражении на уровне шейного отдела позвоночника наиболее часто развиваются следующие синдромы:
- цервикалгия, которая проявляется прострельной болью и скованностью в шее;
- синдром нижней косой мышцы:больные жалуются на боли в шейно-затылочной области, ограничивающие движения головы, парестезии в области затылка;
- синдром передней лестничной мышцы, при котором возникают: боль по наружной поверхности шеи; вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону; боль, онемение и снижение чувствительности вдоль внутреннего (локтевого) края руки;
- плечелопаточный периартоз - проявляется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в тканях вокруг плечевого сустава вызывающими напряжение мышц, боль и ограничение движений в суставе;
- синдром плечо-кисть - сочетание плечелопаточного периартроза с вегетативно-сосудистыми нарушениями в кисти и лучезапястном суставе;
- синдром позвоночной артерии проявляется периодически обостряющимися жгучими односторонними болями в темени и затылки, вестибулокохлеарными (головокружение, тошнота, шаткость при стоянии и ходьбе, шум в ушах) и преходящими зрительными нарушениями.
2. При поражении на уровне грудного отдела позвоночника наиболее часто развиваются:
- синдром межреберной невралгии с опоясывающими болями по ходу рёберной дуги и расстройствами чувствительности;
- синдром рефлекторной кардиалгией – болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии, но без изменений электрокардиограммы даже при функциональной нагрузке.
3. При поражении на уровне пояснично – крестцового отдела позвоночника развиваются следующие синдромы:
· люмбалгия — интенсивные прострельные боли в пояснице с вынужденной, противоболевой установкой туловища, напряжением мышц поясничной области и положительными симптомами натяжения: Ласега (боль по задней поверхности бедра и голени при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной в колене ноги); Нери (острая боль в пояснице и по ходу седалищного нерва при сгибании головы пациента, лежащего на спине) и др. Острая люмбалгия продолжается 5—б дней, подострая развивается медленнее, но сохраняется неделями или месяцами;
· кокцигодиния — резкие боли и парестезии в области копчика, иррадиирующие в задний проход, ягодицы, крестец, половые органы и задневерхнюю область бёдер. Боли усиливаются в положении сидя, при кашле и дефекации;
· люмбоишиалгия — боли и парестезии из поясницы иррадиируют по задненаружной поверхности бедра до подколенной ямки, а иногда до пятки, выражены симптомы натяжения Ласега и Нери;
· синдром грушевидной мышцы — в результате сдавления между мышцей и крестцово-остистой связкой седалищного нерва и нижней ягодичной артерии возникают боль и вегетативные нарушения в голени и стопе, перемежающаяся хромота при ходьбе, заставляющая больного останавливаться или приседать.
Лечение при вертеброгенных синдромах должно носить комплексный и поэтапный характер.
В острой стадии желательна ранняя госпитализация в неврологическое отделение и соблюдение строгого постельного режима; при рефлекторных синдромах — на 2—4 дня, при корешковых — на 5—10 дней. Пассивный покой больному обеспечивается при шейном остеохондрозе иммобилизацией с помощью мягко эластичного воротника типа Шанца, при вертеброгенных синдромах в грудном и поясничном отделах— путем размещения на жёстком ложе (щите). В постели больной находится в противоболевой позе: на боку, в полуобороте, полуничком. Перемещения пациента сокращаются до минимума и допускаются только с посторонней помощью или на костылях в фиксирующем воротнике и/или корсете для уменьшения внутридискового давления и предотвращения травматизации компонентов, пораженных ПДС.
Уже в острой стадии показано вытяжение позвоночника: на тракционном столе при поясничном остеохондрозе, ручное вертикальное — при локализации в области шеи.
Вытяжения не применяются при резких болях, нестабильности позвоночника и остеопорозе тел позвонков, а при резком напряжении мьшц назначаются только после их релаксации лекарственными и физическими методами.
Во избежание усиления болей в острой стадии противопоказаны тепловые процедуры!
Мышечный корсет укрепляется за счет проводимой в разгрузочной позе, лежа на спине, щадящей гимнастики. Осторожные движения в дистальных суставах: конечностей (лучезапястном, локтевом, коленном и голеностопном, чередуются с упражнениями на расслабление пораженных мышц сегментарных поясов (плечевого и тазового) и дыхательными упражнениями. Все движения проводятся плавно и в медленном темпе, запрещены движения, вызывающие натяжение корешков и рывковые движения. По мере ослабления болей к ним постепенно добавляются упражнения для проксимальных мышечных групп конечностей и мышц туловища.
Лекарственная терапия острого периода включает противоболевые препараты, особенно нестероидные противовоспалителькые средства: диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен. Менее эффективны аналгетики — анальгин, парацетамол и др. В связи с отеком тканей пораженных сегментов применяются диуретики (глицерин, сорбитол, фуросемид), сосудорасширяющие препараты (винпоцетин, трентал и др.) и десенсибилизирующие препараты (димедрол. супрастин и др.), а в дальнейшем — и миорелаксанты (сирдалуд, баклофен).
С целью регуляции обменных процессов в нервной ткани и облегчения проведения импульсов, особенно при корешковых расстройствах, показаны витамины группы В (В1, В6, В12 и их комплексные препараты: мильгамма, нейромультивит.
При рефлекторных синдромах полезны локальные аппликации 25—30% растворадиметилсульфоксида (димексида), обладающего болеутоляющим, противоаллергическим, трофическим, диуретическим действием и хорошо проводящего через неповрежденную кожу растворенные в нем вещества: аналгетики, димедрол, АТФ и другие препараты.
Еще один способ лечения больных в остром периоде рефлекторных вертеброгенных синдромов — лекарственные блокады анестезирующими средствами (новокаин, лидокаин, тримекаин) или смесями на их основе с добавлением гидрокортизона, витамина В12 или антиферментных препаратов (контрикал, гордокс). Наиболее часто проводятся паравертебральные блокады на уровне пораженных ПДС, показанные и при корешковых болевых синдромах. Производятся также инфильтрации анестетиков в околосуставные ткани, межостистые связки и прикрепляющиеся к позвоночнику мышцы. Более продолжительное болеутоление и расслабление напря женных мышц обеспечивают блокады с введением в двигательные точки этих мышц смеси 40° спирта с новокаином или ксилокаином.
При интенсивном болевом синдроме высокоэффективны методы рефлексотерапии: иглоукалывание, тормозные методики точечного и линейного массажа, сегментарный или вибрационный массаж. По мере стихания боли к рефлекторному массажу постепенно добавляются мягкие приемы классического массажа.
С первых дней лечения назначается противоболевая физиотерапия: диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, низкочастотная магнитотерапия.
В лечении и реабилитации больных в подостром периоде вертеброгенных синдромов преобладают немедикаментозные методы.
Важную роль, особенно при длительном сохранении болевого синдрома, играет рациональная психотерапия с индивидуальными и групповыми занятиями, направленная на:
1. осознание причин имеющихся расстройств;
2. необходимости первоначальных поведенческих и профессиональных самоограничений;
3. смысла и ближайших перспектив проводимого лечения;
4. планирование собственного деятельного участия в реабилитационных мероприятиях и формирование у пациентов активной трудовой установки.
В ходе аутогенной тренировки пациенты обучаются приемам эмоционального и мышечного расслабления, использованию противоболевых поз и целесообразных двигательных стереотипов, уменьшающих риск обострения болей и фиксации внимания на них.
Устранение функциональных блоков (обратимых ограничений подвижности) и восстановление нормальной маневренности в пораженных сегментах позвоночника достигается с помощью начатого в остром периоде тракщюнного лечение: /горизонтальное, на наклонной плоскости и вертикальное - «сухое» и в воде. Его эффективность увеличивается при сочетании в процедуре тракции с низкочастотной вибрацией частотой 10—75 Гц.
Проводится мануальная терапия. Ее простейшим вариантом является методика постизометрической релаксации: после предварительного статического напряжения пораженной мышцы на 7-ой—10-ой секунде для преодоления оказываемого инструктором сопротивления она расслабляется и производится ее пассивное растяжение в течение 15—20 с.. Процедура мануальной терапии завершается иммобилизацией: шейных сегментов — ватно-марлевым воротником типа IiIанца, грудных и поясничных — полукорсетом или фиксирующим поясом и отдыхом пациента в постели в течение 1—2 часов. Лечение проводится 2—З раза в неделю, курс состоит из 4—5 сеансов.
Применяется кинезотерапия.
Наряду с упражнениями для дистальных мышц проводится тренировка мышечных групп проксимальных отделов и туловища путем маховых движении постепенно нарастающей амплитуды в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, занятий у гимнастической стенки с палками, смешаных висов, упражнений с кифозированием поясничных сегментов, прокатывания и метания легких мячей. По мере выхода из обострения и ослабления болей в занятия включаются упражнения с нарастающим усилием (например, с небольшими гантелями), преодолением дозированного сопротивления, а также дозированные прогулки, терренкур, ходьба на лыжах, упрощенные спортивные игры с элементами состязаний.
Хорошим болеутоляющим, миореалаксирующим, трофическим и тренирующим действием обладает гидрокинезотерапия со скольжением по воде, плаванием, движениями конечностей и туловища в воде температуры 28—ЗО °С и играми в воде при 25—30 °С. Занятая в бассейне включают и упражнения на вытяжение позвоночника: полуприседания, покачивания в полувисе у борта с упором ног в его стенку, вис на трапеции и т. д.
Лекарственная терапия в подострой стадии вертеброгенных синдромов призвана обеспечить оптимальный фон немедикаментозных методов лечения. Продолжается использование витаминов группы В и Е, назначаются антихолинэстеразные препараты (прозерин, амиридин, убретид и др.), стимуляторы обменных процессов и локальной гемодинамики в поражённых ПДС: церебролизин, актовегин, ноотропил, глиатилин. Способствуют регенерации тканей биостимуляторы: экстракт алоэ, стекловидное тело, ФИБС и препараты с анаболическим эффектом: ретаболил, неробол, калия оротат. Парентеральное и местное злектрофоретическое введение ферментных препаратов лидазы и папаина, а также ультрафонофорез трилона Б предотвращают развитие грубого рубцевания.
Для активизации микроциркуляции и преодоления гипоксии пораженных тканей применяется оксигенобаротерапия в барокамере при давлении 1.5—2 атм. и длительности экспозиции 20—60 мин.
При любом вертеброгенном синдроме показан лечебный массаж с сочетанием приемов точечного, линейного, сегментарного и классического массажа.
/В случае возникновения периферических вялых парезов целесообразно сочетание средств, облегчающих проведение нервных импульсов, улучшающих трофику, обмен веществ и процесс регенерации в нервной и мышечной ткани (биостимуляторы,. витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, анаболические гормоны), с массажем, злектростимуляцией паретичных мышц и лечебной гимнастикой./
Части пациентов показано оперативное лечение, обеспечивающее декомпрессию спинного мозга или спинальных корешков. Операция ламинэктомии (удаление грыж межпозвоночных дисков) показана и в случаях, упорных и интенсивных болей в течение З месяцев и более. Такие операции завершаются искусственным соединением смежных позвонков — спондилодезом. /В послеоперационный период необходима иммобилизация больных корсетами с головодержателями или без них и длительный процесс реабилитации в стационаре, амбулатории и санатории./
Больным с вертеброгенными неврологическими синдромами в подостром и хроническом периодах, в том числе и спустя 3-4 месяца после операции, показано санаторное лечение на бальнеологических курортах, основными терапевтическими факторами которого являются хлоридно-натриевые, рапные, сульфидные, радоновые ванны и лечебные грязи.
/Лечение хлоридно-натриевыми и рапными ваннами проводится на курортах Евпатория-Мойнаки, Саки, Кашин, Нижние Сергии, Славянск, Старая Русса, Эльтон и др.. сульфидными — в Горячем Ключе, Ейск,. Нальчике, Пятигорске, Мацесте, Сергиевских Минеральных Водах, Хилово, радоновыми — в Белокурихе, Красвоусольске, Пятигорске, Увильдах, Хмельнике и др. Пелоидотерапия иловыми сульфидными, торфяными и сапропелевыми грязями производится на курортах Анапа, Бердянск, Евпатория-Мойнаки, Ейск, Боровое, Кисловодск, Марциальные Воды, Старая Русса, Сестрорецк, Усть-Качка, Зеленоградск, Кашин, Миргород и др./
/Лечебно-восстановительный комплекс включает также лечебный массаж, тренирующую гимнастику, терренкур и лекарственную терапию. Целесообразны и повторные курсы санаторно-курортного лечения./
Трудоспособность большинства пациентов с вертеброгенной радикулопатией, не занимавшихся до болезни тяжелым физическим трудом, восстанавливается в полном объеме.
Оперированным больным и при хроническом течении заболевания с частыми обострениями противопоказана работа со значительным физическим напряжением, в условиях общей и местной вибрации, при неблагоприятных метеоусловиях (низкая температура, высокая влажность, сквозняки. перепады барометрического давления), с длительным сохранением вынужденного положения головы, туловища и конечностей, постоянными стереотипными движениями в высоком темпе, с радиоактивными веществами и нейротропными ядами.
При вертеброгенной радикулопатии в шейном отделе не рекомендуется труд с форсированными движениями головы и размашистыми движениями рук, а при поясничной локализации — с наклонами туловища. Таким больным противопоказаны некоторые профессии, связанные с физическим трудом: шахтера, грузчика, водителя трактора и большегрузных автомашин, бурильщика, а также труд зимой вне помещения.
Лицам с противопоказанными условиями труда необходимо переобучение доступным профессиям гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно-технического профиля: медицинского и технического лаборанта, слесаря-сборщика малогабаритного оборудования, специалиста по ремонту радиоэлектронной и бытовой техники и др.