Кожный панариций
Паронихия
Подногтевой панариций
Подкожный панариций
Фурункул (карбункул) тыла пальца
I I. Глубокие формы панариция:
1.Костный панарици
а) острый
б) хронический (свищевая форма)
Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит)
Суставной панариций
Костно-суставной панариций
5. Пандактилит
III. Флегмоны кисти
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона (мозольный абсцесс, намин)
Флегмона области тенара
Флегмона области гипотенара
Надапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства
5. Подапоневротическая флегмона срединного ладонного
пространства:
а) поверхностная (надсухожильная)
б) глубокая (подсухожильная)
Флегмона тыла кисти
7. Перекрестная (U-образная) флегмона кисти с пораже
нием пространства Пирогова-Парона
Сочетанные флегмоны тыла кисти
2) Первичная хирургическая обработка раны.
· Цель операции- предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны.
· Иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей).
· Операция производится в негранулирующей и не содержащей гноя ране.
Операция производится в первые часы после ранения.
По срокам выполнения первичная хирургическая обработка (ПХО) подразделяется на раннюю, выполняемую в течение 24 ч после ранения, отсроченную, производимую в сроки от 24 до 48 ч, и позднюю, которая выполняется позже 48 ч от момента ранения.
Ранняя ПХО включает в себя следующие основные моменты:
- создание положения больного, обеспечивающего хороший доступ к ране;
- бритье и обработка операционного поля антисептиками;
- адекватное обезболивание;
- рассечение кожи, фасции (большее безопаснее меньшего);
-иссечение кожи, клетчатки, мышц (не производится на ладонной поверхности кисти, подошвы и на лице);
- удаление инородных тел, опорожнение гематом;
- вскрытие карманов;
- тщательный гемостаз;
- промывание полости раны антисептиками;
- дренирование раны (по показаниям);
- закрытие раны (по показаниям – наложение швов).
Поздняя ПХО сводится к очищению раны от грязи, удалению инородных тел, иссечению некротизированных тканей, опорожнению гематом, карманов, гнойных полостей и обеспечению хорошего оттока. Нередко поздняя ПХО несет в себе элементы повторной и вторичной. Повторная хирургическая обработка направлена на удаление вновь образовавшихся участков вторичного некроза до возникновения в ране инфекционных осложнений. Как правило, повторная хирургическая обработка выполняется в сроки до 3-5 суток после произведенной ПХО.
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
Противопоказания:
-Признаки развития в ране гнойного процесса.
-Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).
Под хирургической обработкой гнойной раны, так же как в военно-полевой хирургии, следует понимать широкое ее рассечение со вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей как основного субстрата для развития раневой инфекции. Если операция производится по первичным показаниям, т.е. по поводу наличия гнойного очага как такового, то ее и в гнойной хирургии следует называть первичной хирургической обработкой.
3) Бурсит — воспаление слизистой сумки, воспалительная реакция резервных полостей сустава.
Этиология:
· травматический или вследствие механической перегрузки сустава (например, хроническое воспаление Bursa praepatellaris при постоянной работе на коленях)
· воспалительный: суставная инфекция, локальное воспаление (фурункул)
· гематогенное распространение, например, гонорея, туберкулез
· системный: при артритах, например, хроническом полиартрите
· метаболический: гиперурикемия, гиперпаратиреоидизм
Патогенез
Раздражение вызывает серозный выпот в слизистую сумку, хронический бурсит дает утолщение стенки суставной сумки. Феномен рисовых зерен вследствие выпадения фибрина.
Лечение. Консервативное лечение острого бурсита — иммобилизация (гипсовая шина, давящая повязка), охлаждающие повязки (Ethacridinlactat, Rivanol) в течение 7-10 дней. Избегание хронифицирования процесса. При необходимости — пункция и введение кортикоидов при небактериальном воспалении, медикаменты: нестероидные антиревматические препараты, например, Diclofenac (Voltaren) или Piroxicam (Felden).
Оперативное лечение показано если есть хронический рецидивирующий, флюктуирующий бактериальный бурсит. При остром гнойном бурсите нужно только рассечение для возможности оттока гноя (в светлом промежутке бурсэктомия — экстирпация слизистой сумки), при необходимости введение антибиотиков.
Послеоперационно: иммобилизация сустава (гипсовая шина) в течение 10 дней.
4) Значение внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции.
Под термином «нозокомиальные инфекции » следует понимать любые заболевания инфекционного характера, полученные пациентом во время пребывания в больнице или госпитале. К ним также можно отнести инфекции, полученные медицинским персоналом больницы, в результате их профессиональной деятельности. оспитальная (нозокомиальная) инфекция является серьёзной проблемой современной хирургии. Несмотря на усовершенствование методов асептики и появление современных мощных антисептиков, до настоящего времени полностью избежать гнойно-септических осложнений не удается. Это обусловлено тем, что госпитальная инфекция имеет ряд особенностей.
Во-первых, возбудителями обычно являются условно патогенные микроорганизмы
Во-вторых, возбудители устойчивы к основным антисептическим средствам.
В-третьих, могут возникать вспышки гнойно-септических заболеваний со сходной клинической картиной, обусловленных одним штаммом микроорганизмов.
В-четвертых, чаще развивается у ослабленных больных.
Современные внутригоспитальные инфекции в хирургических клиниках вызывают различные микроорганизмы, порой резистентные к антибиотикам (штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида и др.); клинически они проявляются в основном синдромом нагноения и септических поражений. Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойно-септических заболеваний либо бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе и медперсонал). Последние имеют большое значение, учитывая, что распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит в основном воздушно-капельным (воздух) и контактным (руки, белье, перевязочный материал, инструменты, аппаратура и т. д.) путями.
Зонами повышенной инфекционной опасности являются палаты и отделения хирургической инфекции, “грязные” зоны операционных отделений: прачечные и туалеты, души и умывальники в общих стационарах, особенно в детских отделениях и отделениях интенсивной терапии.
Для профилактики и борьбы с распространением внутригоспитальной инфекции разработан комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции и прерывание путей передачи. Наряду с другими мероприятиями он включает своевременное выявление бациллоносителей и санацию очагов хронической инфекции, применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала, обработки окружающих предметов (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, обувь, посуда и т. д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных инфекций. Практически борьба против внутрибольничной инфекции – это сознательное поведение и бескомпромиссный контроль во всех подразделениях больницы, особенно в хирургических отделениях, строжайшее выполнение мероприятий, направленных на соблюдение больничной гигиены, антисептики и асептики.
К мероприятиям борьбы с внутригоспитальной инфекцией следует отнести и сокращение сроков пребывания больных в стационаре, ранняя выписка больных на амбулаторное лечение.
5) Определение ран (скальпирующая рана)
P а н о й (vulnus) называется нарушение целостности кожи или слизистых оболочек на всю их толщину с возможным разрушением глубжележащих структур, вызванное механическим воздействием. Под ранением (vulneratio) понимают механическое воздействие на ткани и органы, влекущее образование раны. Однако на практике термины «рана» и «ранение», зачастую, подменяют друг друга и используются как синонимы.
Скальпированная рана - рана, лишенная на большом протяжении кожного покрова. Она наносится при попадании в движущийся механизм волос головы или кожной складки, и кожный покров срывается как «шапка», «носки» или «рукавицы». Первая помощь при скальпированной ране заключается в обезболивании, наложении асептической повязки. Сорванная кожа укладывается в целлофановый мешочек с фурацилином и доставляется в лечебное учреждение вместе с пострадавшим. В больнице эту кожу обрабатывают антисептиками, с нее сбривают волосяной покров, тщательно удаляют жировую клетчатку, ее перфорируют в шахматном порядке и пришивают к краям раны.
Билет 6
1) Острый паротит
Гнойный паротит - гнойное воспаление околоушной железы.
Этиопатогенез
Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из полости рта в слюнную железу.
Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводят к развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после обширных операций.
Клиническая картина
В области околоушной железы появляется болезненность, увеличивающаяся припухлость, её пальпация вызывает усиление боли. Температура тела повышается до 39-40?С. Вследствие болей затрудняется процесс жевания. Напряжение тканей с каждым днём увеличивается, кожа над железой истончается, краснеет.
Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отёчность тканей распространяется на шею, щеку, подчелюстную область, у тяжелобольных отмечают также отёчность мягкого нёба и боковой стенки глотки.
Лечение
В зависимости от формы паротита лечение может быть консервативным или оперативным.
При серозном паротите возможно выздоровление в результате консервативного лечения. Применяют антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), назначают тепловые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ-терапию, соллюкс и др.). Если лечение начато рано, в большинстве наблюдений воспалительный процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию.При отсутствии успеха от консервативных мер и развитии гнойного паротита показано оперативное лечение. Цель операции - вскрытие всех гнойных очагов в железе и создание условий для хорошего оттока гноя.
Операция при паротите всегда серьёзна (опасность повреждения ветвей п. facialis). Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Производя разрез, необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва: он должен идти параллельно, а ни в коем случае не перпендикулярно к ним (рис. 12-4). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник и дренируют его.
Возможны следующие осложнения паротита:
• опасные для жизни аррозивные кровотечения из сосудов, находящихся в паренхиме околоушной железы (или из сонной артерии при гнойных затёках);
• развитие флегмоны окологлоточного пространства, что обусловлено анатомическими соотношениями и особенностью сети лимфатических сосудов;
• глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитие медиастинита при запущенном гнойном паротите с образованием затёков по ходу сосудистого пучка шеи.
2)Мастит
Мастит – воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы
Подавляющее большинство всех маститов (80-85%) развиваются в послеродовом периоде у кормящих
– лактационный мастит:
-Чаще у первородящих, особенно в возрасте старше 30 лет
-Нелактационный мастит (10-15%)
-Мастит беременных (0.5-1%)
ЭТИОЛОГИЯ
Стафилококк (монокультура или в ассоциации с кишечной палочкой, синегнойной палочкой или стрептококком)Большое значение имеет нозокомиальная инфекция
ВХОДНЫЕ ВОРОТА: тещины сосков, возможно интраканаликулярное инфицирование при кормлении и сцеживании молока
Классификация:
По течению все маститы разделяют на острые и хронические.
С учётом характера воспаления острые маститы делят на следующие формы:
• серозный;
• инфильтративный;
• абсцедирующий;
• флегмонозный;
• гангренозный.
Хронические маститы бывают гнойными и негнойными.
КЛИНИКА. Серозный мастит характеризуется тем, что на фоне лактостаза появляютя:
-распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу
-Железа уплотнена, болезненна при пальпации, без очаговых изменений
-Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения
- Симптомы общей интоксикации: лихорадка до 38-39, озноб, слабость
Переход серозного мастита в инфильтративный, а затем и в абсцедирующий, особенно при неправильном лечении, происходит быстро (в течении 3-4 дней).
Усиление общих и местных проявлений:
-Температура тела держится постоянно на высоких цифрах или принимает гектический характер, нарастают признаки интоксикации
- Гиперемия кожи пораженной железы усиливается
-В молочной железе отчетливо пальпируется резко болезненный инфильтрат, при его расплавлении – в одном из участков флюктуация
При флегмонозном мастите молочная железа
-Резко увеличена
-Кожа ее отечна, блестящая, гиперемирована, с синюшным оттенком
-Возникает регионарный лимфаденит
-Ухудшается общее остояние: температура тела 40-41, потрясающий озноб, бледность, потливость, тошнота, рвота
Крайне тяжелое состояние при гангренозном мастите:
-Постоянная лихорадка до 40 и выше
-Пульс 110-120 в минуту, слабого наполнения
-Слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита, плохой сон
-Кожа железы бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями
-Сосок втянут, молоко отсутствует
-Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны
3) Суставной панариций
При поражении дистальных межфаланговых суставов применяем анестезию по Оберсту-Лукашевичу, при локализации процесса в проксимальном межфаланговом суставе анестезию по Усольцевой или проводниковую анестезию в нижней трети предплечья. Оптимальным является Г-образный разрез, из этого доступа можно выполнить ревизию полости сустава, его капсулы и сухожильного аппарата, иссечь имеющиеся в зоне сустава раны и свищи, произвести полноценную обработку сустава под контролем глаза.
После рассечения кожи и мобилизации краев проводим ревизию сухожилия. При частичном поражении сухожилия выполняем иссечение только явно нежизнеспособных участков, при полном повреждении сухожилия – резекцию его концов до жизнеспособных участков. После эвакуации гноя из полости сустава осматриваем суставные поверхности. Неповрежденный суставной хрящ гладкий, блестящий, плотно фиксирован к подлежащей костной ткани. В этом случае считаем противопоказанными любые манипуляции на суставных поверхностях. Полость сустава промываем 3% раствором перекиси водорода, обрабатываем ОРХН. Затем, осуществляя тракцию за ногтевую фалангу пальца, вводим в сустав иглу диаметром 2 мм, прокалывая капсулу и кожу противоположной стороны. По игле проводим леску-проводник, после чего иглу удаляем, а по проводнику дренируем сустав перфорированным микроирригатором (подключичный катетер с внутренним диаметром 1 мм). Затем на рану накладываем швы. В то же время наличие выраженного отека и некроза параартикулярных тканей служило противопоказанием к наложению швов. Удалялись лишь свободно лежащие костные секвестры и видимо нежизнеспособные мягкие ткани. Проведение данной операции подразумевало второй, радикальный, этап оперативного лечения. Как правила, в течение последующих 3-6 дней проводили местное лечение и антибактериальную терапию. Второй этап оперативного лечения заключался в радикальной некрэктомии мягких параартикулярных тканей с бережным отношением к сухожилиям, как сгибателей, так и разгибателей. Доступ в полость сустава осуществляли через первичную рану. Костные края обрабатывали надфилем, формируя конгруэнтные суставные поверхности. Рану обильно промывали перекисью водорода и антисептиками с целью удаления костного детрита. Через сустав проводили перфорированный ПХВ дренаж с внутренним диаметром 8 мм, рану закрывали швами.
В послеоперационном периоде выполняем ежедневную санацию полости сустава антисептиками, проводим общую антибиотикотерапию и физиотерапию. Купирование болевого синдрома, нормализация температуры тела, спадение отека и гиперемии в зоне сустава, скудное количество светлого серозного отделяемого из сустава служат показанием для удаления дренажа.
Следует отметить, что ранняя реабилитация в послеоперационном периоде чрезвычайно важна, так как она препятствует образованию спаек и рубцовых сращений и, как завершающий этап комплексного лечения, обеспечивает получение хорошего функционального результата.
4) Определение ран (скальпирующая рана)
P а н о й (vulnus) называется нарушение целостности кожи или слизистых оболочек на всю их толщину с возможным разрушением глубжележащих структур, вызванное механическим воздействием. Под ранением (vulneratio) понимают механическое воздействие на ткани и органы, влекущее образование раны.
Колотые раны (vulnus punctum), нанесенные длинным узким колющим предметом. Особенностью этих ран является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. Эти особенности колотых ран обусловливают трудности диагностики нарушения целостности глубжележащих структур и высокий риск инфекционных осложнений вследствие затруднения оттока раневого отделяемого
5) Течения раневого процесса
В практической деятельности и в настоящей работе придерживаемся классификации, предложенной М. И. Кузиным (1977). Автор различает следующие стадии течения раневого процесса: I - фазу воспаления, делящуюся на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических (погибших) тканей; II - фазу регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III - фазу реорганизации рубца и эпителизации.
В данной классификации основным моментом является разделение I фазы заживления на два периода. Первый период отражает сумму последовательных сосудистых реакций, характеризующих механизм воспаления, второй период — очищения раны от погибших тканей — очень важен с клинической точки зрения, так как определяет нормальное течение регенерации и всего заживления.
Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раны, сменяемый их паралитическим расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком, который получил название травматического. Развивающиеся под влиянием распада погибших тканей местные нарушения обмена веществ (ацидоз, изменение состояния коллоидов и др.) способствуют его прогрессированию. Отек может быть столь значительным, что просвет раневого канала суживается или даже исчезает, а часть его содержимого, т. е. мертвые ткани, пропитанные кровью, выдавливаются наружу (так называемое первичное очищение раны).
Расширение сосудов сопровождается нарушением их проницаемости. Оно возникает уже через несколько минут после повреждения и связано с выделением гистамина и частично серотонина (Miles A., 1966). Гистамин расширяет просвет артериол, капилляров, венул, ускоряет капиллярный кровоток и повышает проницаемость — капилляров. Он стимулирует фагоцитоз и укорачивает время кровотечения. Гистамин выделяется при дегрануляции тучных клеток, а возможно и из тромбоцитов (Мовэт Т., 1975). Повышенная проницаемость стенки сосудов поддерживается также медиаторами, образующимися из плазмы крови (Peacock E., van Winkle W., 1970). Основную роль в этом отношении в настоящее время придают кининам.
Воспалительная реакция нарастает стремительно, и уже в течение 1-х суток формируется так называемый лейкоцитарный вал. Принято считать, что он развивается на границе жизнеспособных и омертвевших тканей и, следовательно, отграничивает их друг от друга(демаркационная зона).
Первая фаза заключается в расплавлении некротизированных тканей и очищении то них раневого дефекта. Продолжительность этого периода определяется объемом повреждения, степенью инфицированности раны, особенностями иммунной защиты организма и составляет в среднем 3-6 суток.
На 3-4-е сутки после ранения начинается II фаза раневого процесса, характеризующаяся развитием грануляционной ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. При этом резко уменьшается количество лейкоцитов. Макрофаги продолжают играть важную роль, но главное значение в период пролиферации приобретают эндотелий капилляров и фибробласты.
В фазе пролиферации количество фибробластов значительно увеличивается и они становятся преобладающими клетками грануляционной ткани. Функция фибробластов в раневом процессе не ограничивается продукцией коллагена, но заключается и в синтезе мукополисахоридов (гликозаминогликанов)- важного компонента межуточного вещества соединительной ткани. Ограничивая быструю диффузию молекул коллагена во внеклеточном пространстве, полисахариды создают высокую концентрацию их в определенных участках, а также оказывают влияние на рост и формирование коллагеновых волокон.
По мере нарастания количество коллагеновых волокон, грануляционная ткань становится все боле плотной: наступает последний период раневого процесса- фаза рубцевания(12-30 сутки). Она характеризуется прогрессирующим уменьшением числа сосудов и клеточных элементов- макрофагов, тучных клеток, фибробластов.
Параллельно с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизация раны. Этот процесс подробно изучен В. Г. Гаршиным (1951). Он начинается уже в первые часы после повреждения. В течение 1-х суток образуется 2—4 слоя клеток базального эпителия. Степень эпителизации тесно связана с гранулированием и обусловлена состоянием тканей раны, обменом веществ, трофикой, степенью и характером бактериального загрязнения. Эпителизация заканчивается на 7— 10-е сутки, а спустя 10—15 суток после ранения уменьшается толщина образованного эпителия. Однако может происходить и задержка эпителизации, что всегда связано с осложнениями течения раневого процесса Равновесие между созреванием и рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит и в основе феномена раневой контракции — равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны (Краузе П. И., 1946). Во II и III фазах заживления раневая контракция, как правило, сочетается с интенсивной эпителизацией, что свидетельствует о нормальном течении раневого процесса.
Подводя итог сказанному, отметим, что в общей динамике раневого процесса четко прослеживаются три основных периода:
1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление;
2) пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной ткани, восполняющей рану;
3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и его эпителизацией.
Билет 7
1)Пандактилит
Пандактилит - наиболее тяжелая разновидность осложнения панариция, проявляющаяся тотальным гнойно-некротическим поражением мягких и плотных структур фаланг пальцев кисти: скелета, сухожильного аппарата, связочно-сумочных межфаланговых образований, подкожной клетчатки и кожи. Следует отметить, что кожа является наиболее устойчивой к инфекции тканью при всех клинических разновидностях панариция, не исключая и пандактилита.
Причиной его является вирулентная инфекция, внедрившаяся в мани пальца в результате ранения. Однако возможно ношикновение пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного.
Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головные боли, повышенная температура тела), регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови имражены изменения, характерные для острого гнойного нос паления. Пандактилит развивается постепенно. При развитии пандактилита боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отечный палец сине-багрового цвета. Воспалительный процесс развивается по типу влажного и сухого некроза. Из свищей или послеоперационных ранвыделяется скудное гнойное отделяемое, грануляции безжизненные. Пальпация пальца болезненна, попытка к движению влечет за собой резкое усиление болей. Состояние больных ухудшатся, повышается температура тела, возникают боли в кисти, отек и гиперемия тканей увеличиваются и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное оперативное вмешательство способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.
Лечение пандактилита стационарное. Широким разрезом обнажают и иссекают некротизированные ткани (кожу, клетчатку, сухожилия, участки кости) и обеспечивают свободный отток гноя. Во время последующих перевязок рану промывают антисептиками, вводят антибиотики, ферменты. Обязательна иммобилизация кисти и пальцев. По стихании гнойно-воспалительного процесса проводят дополнительное иссечение омертвевших тканей, ампутацию или экзартикуляпию пальца. Нередко его удается сохранить.
2) 2)Мастит
Мастит – воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы
Подавляющее большинство всех маститов (80-85%) развиваются в послеродовом периоде у кормящих
– лактационный мастит:
-Чаще у первородящих, особенно в возрасте старше 30 лет
-Нелактационный мастит (10-15%)
-Мастит беременных (0.5-1%)
ЭТИОЛОГИЯ
Стафилококк (монокультура или в ассоциации с кишечной палочкой, синегнойной палочкой или стрептококком)Большое значение имеет нозокомиальная инфекция
ВХОДНЫЕ ВОРОТА: тещины сосков, возможно интраканаликулярное инфицирование при кормлении и сцеживании молока
Классификация:
По течению все маститы разделяют на острые и хронические.
С учётом характера воспаления острые маститы делят на следующие формы:
• серозный;
• инфильтративный;
• абсцедирующий;
• флегмонозный;
• гангренозный.
Хронические маститы бывают гнойными и негнойными.
КЛИНИКА. Серозный мастит характеризуется тем, что на фоне лактостаза появляютя:
-распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу
-Железа уплотнена, болезненна при пальпации, без очаговых изменений
-Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения
- Симптомы общей интоксикации: лихорадка до 38-39, озноб, слабость
Переход серозного мастита в инфильтративный, а затем и в абсцедирующий, особенно при неправильном лечении, происходит быстро (в течении 3-4 дней).
Усиление общих и местных проявлений:
-Температура тела держится постоянно на высоких цифрах или принимает гектический характер, нарастают признаки интоксикации
- Гиперемия кожи пораженной железы усиливается
-В молочной железе отчетливо пальпируется резко болезненный инфильтрат, при его расплавлении – в одном из участков флюктуация
При флегмонозном мастите молочная железа
-Резко увеличена
-Кожа ее отечна, блестящая, гиперемирована, с синюшным оттенком
-Возникает регионарный лимфаденит
-Ухудшается общее остояние: температура тела 40-41, потрясающий озноб, бледность, потливость, тошнота, рвота
Крайне тяжелое состояние при гангренозном мастите:
-Постоянная лихорадка до 40 и выше
-Пульс 110-120 в минуту, слабого наполнения
-Слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита, плохой сон
-Кожа железы бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями
-Сосок втянут, молоко отсутствует
-Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны
3) Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 % всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита.
Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иммунодефицитные состояния.
Парапроктит может быть вторичным - при распространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).
Классификация парапроктитов
Острый парапроктит.
По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический.
По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.
По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
По степени сложности: простые, сложные.
Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.Клинически парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.
Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30-40 % всех проктологических больных. Заболевание развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное - на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.
Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются: поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после самопроизвольного вскрытия гнойника; ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гнойника без санации входных ворот инфекции).
Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).
Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерный, транссфинктерным и экстрасфинктерный.
4)Определение раны: укушенные раны.
P а н о й (vulnus) называется нарушение целостности кожи или слизистых оболочек на всю их толщину с возможным разрушением глубжележащих структур, вызванное механическим воздействием. Под ранением (vulneratio) понимают механическое воздействие на ткани и органы, влекущее образование раны.
Укушенные и отравленные раны (vulnus morsum) - возникают при укусах животных, змей, человека. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда высококонтаминированы вирулентной микрофлорой. Для этих ран характерно попадание в рану патогенного содержимого ротовой полости: гнилостной микрофлоры, возбудителей бешенства и яда, следствием чего является высокая частота местных и общих осложнений.
5) 5)ПХО, классификация
Первичная хирургическая обработка раны.
Цель операции- предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны.
Иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей).
Операция производится в негранулирующей и не содержащей гноя ране.
Операция производится в первые часы после ранения.
Различают полную и частичную обработку гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обработка подразумевает иссечение раны в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или вскрытием затеков. В таких случаях говорят о частичной хирургической обработке гнойной раны.
По срокам выполнения первичная хирургическая обработка (ПХО) подразделяется на раннюю, выполняемую в течение 24 ч после ранения, отсроченную, производимую в сроки от 24 до 48 ч, и позднюю, которая выполняется позже 48 ч от момента ранения.
Ранняя ПХО включает в себя следующие основные моменты:
- создание положения больного, обеспечивающего хороший доступ к ране;
- бритье и обработка операционного поля антисептиками;
- адекватное обезболивание;
- рассечение кожи, фасции (большее безопаснее меньшего);
-иссечение кожи, клетчатки, мышц (не производится на ладонной поверхности кисти, подошвы и на лице);
- удаление инородных тел, опорожнение гематом;
- вскрытие карманов;
- тщатель