Глава I Медицинская модель
Медицинская модель связана с органическим контекстом. Исторически она стала шагом вперед в научных исследованиях психопатологии, поскольку заменила демонологию средневековья. Однако, ввиду последующего исключения ею всех остальных этиологических факторов, в XIX веке она стала препятствием на пути прогресса. В настоящее время органический акцент более сдержан и подкреплен более весомой совокупностью эмпирических данных, чем это было 100 лет назад. Современная медицинская модель состоит из двух компонентов. Первый включает общую гипотезу, согласно которой определенные психопатологии являются следствием органических дисфункций. Второй включает классификацию психопатологического поведения в том же ключе, что и физические болезни, а именно на основе диагностических категорий.
Сторонники биохимической модели (которую относят к медицинской) стремятся найти биохимические агенты, которые способствуют этиологии психопатологического поведения. Опять же, шизофрения является чаще всего исследуемым нарушением; каждое новое достижение в медицине ведет к новым надеждам на то, что психотоксичный агент будет найден. Когда установили, что физическую болезнь вызывают бактерии, было высказано предположение, что они участвуют в психической болезни; затем внимание переключилось на вирусы, а в последнее время — на изменения в метаболизме определенных химических веществ мозга, или на нейрохимические вещества, в особенности на группу естественно образующихся нейрохимических веществ, называемых моноаминами. Несмотря на многообещающие сообщения, разрыв между химией и поведением, как и между генами и поведением, далеко не преодолен — и допущение о прямой причинной связи является слишком упрощенным.
Нейрофизиологическая модель предполагает, что аномальное поведение обусловлено патологией головного мозга, наследуемой, врожденной или приобретенной. Очевидно, что она частично совпадает с биохимической моделью, но включает другие этиологические агенты, такие как внутриутробные заболевания, преждевременные роды или травматическое повреждение мозга. Эта модель делает функционирование мозга ключом к пониманию психопатологических состояний. На наиболее общем уровне медицинская модель частично отражает стремление провести параллели между человеческим поведением и человеческой физиологией. Эти поиски начались еще в древности и в настоящее время облегчаются поразительными достижениями в современной технологии. Однако утверждать на данном этапе, что психопатология — это не более чем органическая дисфункция, было бы ошибочно, так же как и заявлять, что это не более чем проблема адаптации. Органический контекст взаимодействует с внутри- и межличностным, и необходимо уяснить себе это взаимодействие, если мы хотим добиться прогресса в понимании этиологии психопатологии.
Глава II Поведенческая модель
Поведенческую (бихевиористскую) психологию характеризуют три особенности. Первой является утверждение, что наблюдаемое поведение содержит базовые данные научной психологии. Более радикальные теоретики ограничивают психологию реакциями организма на внешние стимулы, исключая все менталистские ненаблюдаемые переменные, такие как мысли, образы, влечения и следы памяти. Более умеренные теоретики допускают индуктивные концепты при двух условиях: что подобные термины можно определить поведенческим путем и что их введение облегчает достижение фундаментальных целей прогнозирования и контроля поведения. Во-вторых, бихевиористы отдают предпочтение исследованиям, проводимым в хорошо контролируемых условиях — лабораторный эксперимент является преимущественным методом выявления необходимых и достаточных условий продуцирования изучаемого поведения. В-третьих, бихевиористы допускают, что ограниченное количество принципов научения способно объяснить широкий спектр поведения у животных и людей. Существуют и другие действующие силы, связанные с генетикой, инстинктом, созреванием, темпераментом, — но усвоение, сохранение, изменение или исчезновение значительной части поведения можно адекватно и лаконично объяснить исходя из принципов научения.
Глава III Психоаналитическая модель
Классическая психоаналитическая школа мысли занимается выявлением динамики — базовых мотивов, первичных двигателей — человеческого поведения. Этот интерес к внутриличностным силам определенно отдаляет психоаналитиков от бихевиористов, которые проявляют первостепенный интерес к факторам среды, формирующим поведение, и от когнитивных психологов, которые сосредоточены главным образом на сознательных процессах и логике. Как и в случае других подходов, обсуждавшихся до сих пор, наше освещение работы Фрейда будет неполным; мы направим внимание на два аспекта классического психоанализа, наиболее релевантных пониманию психопатологии детства, — на структурную и психосексуальную модели.
Структурная модель.
Фрейдовская трехчастная концепция человеческой психики — «Оно», «Я» и «Сверх-Я» — известна как структурная модель. Согласно классической теории Фрейда, «Оно» (или «Ид») — это источник всей психической энергии, которая, в свою очередь, извлекается из биологических влечений. Среди последних либидо и агрессия играют решающую роль в развитии личности. Влечения Оно алогичны, требуют незамедлительного и полного удовлетворения, а его мыслительные процессы иррациональны и имеют магический характер. С точки зрения развития, младенец — это существо, в котором доминирует «Оно», которое озабочено только снятием напряжений, генерируемых физиологическими потребностями, и которое не обладает ни способностью откладывать их исполнение, ни осознанием реальных параметров мира, в который оно вступает. Примерно в 6-месячном возрасте из потребности «Оно» сбалансировать удовольствие и реальность формируется «Я». В отличие от «Оно» «Я» наделено эго-функциями, такими как восприятие, память и рассуждение, которые позволяют ему научиться реалистичным средствам удовлетворения «Оно». Кроме того, «Я» — источник защитных механизмов, которые помогают ребенку выносить сильные эмоции и справляться с тревогой. Третья структура, «Сверх-Я», заявляет о себе примерно в 5-летнем возрасте. «Сверх-Я» содержит моральные нормы, которые дошкольник перенимает от своих родителей и которые становятся интернализованным судьей добра и зла. В случае совершения проступка «Сверх-Я» наказывает ребенка чувством вины. «Сверх-Я» может быть безжалостным абсолютистом, требуя неукоснительного подчинения его нормам должного поведения. Начиная со среднего детства «Я» должно изыскивать способы получения максимального удовлетворения Оно, которое позволяет реальность, не пробуждая при этом «Сверх-Я», которое по-своему столь же иррационально в своих требованиях, как и Оно. Следовательно, со структурной точки зрения, психопатология — это вопрос внутреннего конфликта и дисбаланса между «Оно», «Я» и «Сверх-Я». Если «Оно» слишком могущественно, либо в силу врожденного дара, либо в силу слабости «Я» и «Сверх-Я», следствием будет импульсивное агрессивное или сексуальное поведение. Если слишком сильно «Сверх-Я», результатом станет заторможенное поведение, когда ребенка мучает чувство вины за малейшее прегрешение, реальное или воображаемое.
Психосексуальная теория Фрейда предполагает, что сексуально окрашенная близость имеет место на протяжении всей жизни, а взрослая сексуальность является лишь кульминацией процесса, начинающегося в самом раннем младенчестве. Фрейд полагал, что происходит неизбежное поступательное развитие частей организма, которые доминируют как источники удовольствия. Они известны нам как оральная, анальная, фаллическая, латентная и генитальная стадии, следующие одна задругой. Столь же важно, что каждый поступательный шаг либидо сопровождается психологическим изменением в близких отношениях с родителями или заботящимися о ребенке людьми.
Во время оральной стадии кормление связано с первой эмоциональной привязанностью или объектным отношением. Первичная близость особенно значима для задания тона будущим интимным отношениям. Сенситивная, нежная забота создает позитивный образ как матери, так и «я»; забота, отмеченная дистрессом и фрустрацией, порождает образ, в котором любовь смешена с тревогой и гневом. На анальной стадии основное место занимают конфликты по поводу автономии и родительского контроля за поведением. Если родители воспитывают начинающего ходить ребенка наказаниями, лишением любви и принуждением, он становится непослушным и несговорчивым или тревожным и уступчивым. Фаллическая стадия у мальчиков связана с желанием быть исключительным объектом материнской любви, что приводит к соперничеству с отцом. Этот феномен называют эдиповым комплексом. Разрешение эдипова комплекса требует, чтобы ребенок отказался от инфантильного желания исключительной любви и, посредством идентификации с родителем того же пола, примирился с идеей, что «я — не твой соперник, я такой же, как ты». Стадия латентности предполагает период относительного спокойствия, когда внимание направлено на выполнение иных задач развития, нежели сексуальность.
В годы взрослой жизни зрелая генитальная сексуальность является психологическим достижением, которое включает компоненты ранних стадий психологического развития. Из орального периода происходит потребность в нежной заботе и способность такую заботу обеспечить; из анального периода — готовность справиться с многочисленными областями взрослой ответственности; из фаллического периода — гордость за достижения и желание разделить эти достижения с партнером; из эдипова периода — уверенность, что «я не хуже, чем любой другой человек». Кроме того, зрелая сексуальность предполагает взаимность, жертвенность и учет точки зрения партнера, контрастирующие с эгоцентризмом ранних стадий.
Психосексуальная теория является богатым источником идей, касающихся природы и формы психопатологии. Фиксации закладывают основу психологических нарушений либо потому, что мешают дальнейшему развитию, либо потому, что повышают вероятность того, что, продвинувшись вперед, ребенок вернется к фиксированной, менее зрелой стадии. Этот последний процесс называют регрессией. Чрезмерные фиксации могут являться следствием или неадекватного удовлетворения, например неадекватной любви в течение орального периода, или избыточного удовлетворения, например в случае родителя, слишком оберегающего ребенка во время эдиповой фазы. Стадия, на которой происходит фиксация, определяет и тяжесть, и вид психопатологии. В целом, чем раньше произошла фиксация, тем тяжелее психопатология, поэтому ребенок с фиксацией на оральной стадии или с регрессией к ней страдает большими нарушениями, чем тот, который фиксирован на анальной стадии или регрессирует к ней.
Понятие защитных механизмов — еще один важный вклад, который психоаналитическая теория вносит в наше понимание развития. Характер защиты, используемой для отражения тревоги, — примитивная или сложная, жесткая или гибкая, хрупкая или прочная, — дает нам важные указания в отношении эмоциональной зрелости человека и его уровня функционирования.
Как теория психопатологии, опирающаяся на развитие, психоаналитическая модель не имеет себе равных. Однако при этом она менталистская, индуктивная, чрезмерно сложная, изобилует случайностями и лишена тех ясных поведенческих референтов и той доступности для строго контролируемых исследований, которые, по утверждению бихевиористов, имманентны научной психологии. Кроме того, как правило, ни предпочитаемый метод исследования, т. е. психоанализ, ни данные, которые он приносит, не поддаются эмпирическому изучению. Но неоправданно заключать, как это делают некоторые, что психодинамические концепции ненаучны, потому что их нельзя проверить с помощью обычных контролируемых процедур.