Министерство здравоохранения РФ
Министерство здравоохранения Сахалинской области
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Сахалинский базовый медицинский колледж»
(ГБПОУ «СБМК»)
Учебная история родов.
Выполнила студентка Ф21 гр.
Неделевич Натальи Евгеньевны
I. Паспортная часть.
Ф.И.О: Мойса Наталья Анатольевна
Возраст: 28 лет (повторнородящая)
Образование: среднее общее
Профессия: домохозяйка
Место жительства: Сахалинская область, Углегорский район, г.Шахтёрск, ул.Мира д.19 кв.20
Семейное положение: Брак зарегистрированный с 2008 года
Сведения о муже: Мойса Константин Михайлович, 32 года, ООО «Сахалинуголь»
Дата поступления на роды: 30.05.17г 11:50, направленная поликлиникой.
При поступлении: Беременность 40-41 недели, на родоразрешение.
II. Жалобы при поступлении
В течении нескольких дней отмечает тянущие боли внизу живота, пояснице.
Жалобы на момент курации (31.05.2017, 13:30)
Тянущие боли внизу живота, пояснице.
III. Анамнез беременности
1. Беременность шестая, желанная
2. Роды пятые
3. Дата первого обращения в консультацию – 29.11.16г, 9-10 недель
4. Объём исследований в соответствии с приказом №50
• общий анализ мочи(9-10 нед.,18 нед.,24 нед., 28 нед., 36 нед.)
• кровь на RW (реакция Вассермана), ВИЧ (10 недель, 30 недель, 36 недель)
• кровь на австралийский антиген (H bs Ag) (10 недель, 30 недель)
• мазок на степень чистоты влагалища (10 недель)
• кровь на сахар(10 недель, 30 недель)
• группа крови и резус-принадлежность (Rh-фактор)(10 недель)
• TORCH-комплекс (10 недель)
• АФП (L фетопротеин) и ХГЧ(хорионический гонадотропин человека) – в 16-20недель
• Анализ кала на яйца глистов
• Осмотр терапевта (выявленные заболевания), окулиста, стоматолога и лор врача.
• УЗИ (10-14, 20-24, 32-34 недели, его результаты)
• КТГ (20,35 недель, результаты)
• Оценка теста шевеления плода с 28 недель.
5. С диетой ознакомлена, выполняла рекомендации
6. Хронических инфекций не имеет
7. Профилактика йододефицитного состояния и анемии проводилась (йодамарин)
8. В группах риска беременных не наблюдалась
9. Школы молодой матери не посещала, так как пятые роды
10. Беременность протекала без осложнений
11. Дата первого шевеления плода – 16-17 недель, ноябрь 2016года.
12. Дата выдачи ДДО – безработная
13. Исходная масса тела – 77,5кг,
Масса теле на момент поступления – 85кг.
Прибавка в весе 7,5 кг
АД исходное и АД на момент курации – 110 / 70 мм. рт. ст
Динамика анализов мочи – без особенностей
14. Состояние плода на протяжении всей беременности удовлетворительное
15. Обменная карта есть
16. Дату появления предвестников родов не помнит
IV. Anamnesis vitae
1. Общий анамнез жизни
A. Перенесённые заболевания: ОРВИ, хр.пиелонефрит
Гепатит, туберкулёз, венерические и психически заболевания – отрицает
Травм не было
Операция кесарево сечение – нет
Б. Аллергологический анамнез спокоен
В. Наследственные заболевания не отслеживаются
2.Специальный анамнез
Менструальная функция: в 13 лет первая менструация, регулярны, умеренные, безболезненные, продолжительность 6-7 дней.
Последняя менструация 22.08.2016
Половая функция: половая жизнь с 18 лет, методы контрацепции не применялись.
Детородная функция: 5 беременностей, 4 родов, 1 абортов,. В 2008 году срочные роды без осложнений, родился 2580гр. живой, в 2010 срочные роды без осложнений родился 3800гр. живой. В 2013 году срочные роды двойней девочки 2450гр. и 2340гр. живые, 2015 срочные роды без осложнений, родился мальчик 2850гр. живой.
В 2012 году искусственный аборт при сроке 6 недель, без осложнений.
Гинекологические заболевания: нет
V. Объективное обследование.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенического типа телосложения. Рост 171 см, вес 74 кг. Кожные покровы чистые, нормальной влажности. Мышцы развиты умеренно. Кости и суставы без деформаций.
Местный осмотр:
Дыхательная система:
Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвуют обе половины. ЧДД 17 в минуту.
При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание в норме, без побочных дыхательных шумов.
Сердечно-сосудистая система:
Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье с лева.
При аускультации тоны сердца ясны.
Пульс 79 в минуту, хорошего наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст.
ЖКТ:
Язык влажный. Печень не увеличена. Консистенция обычная, при пальпации безболезненна.
Селезёнка не пальпируется.
Мочеполовая система:
Кратность мочеиспусканий 8-9 раз в день. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств не отмечает. Отёки отсутствуют.
VI. Акушерский статус (St. obstetricus)
живот овойдной формы, увеличен за счет беременной матки, матка возбудима при осмотре, схваток нет. Шевеление плода ощущается хорошо.
Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 уд. в минуту. Окружность живота – 115 см. Высота дна матки – 42 см. предположительная масса плода 4830 «+», «-» 200 гр.
Размеры таза 25-28-31-20 см.
Ромб Михаэлиса 12 см.
Индекс Соловьева 14 см.