1. Радикальные операции предусматривают радикализм по отношению к первичной опухоли и к регионарным метастазам. Операция выполняется в зоне местного распространения опухоли. К ним относятся:
а) обычные радикальные операции, при которых удаляют основную опухоль и близлежащие зоны ее метастазирования в лимфатическую систему;
б) расширенные операции, при которых удаляются метастазы из соседних анатомических областей (органов или лимфоузлов)
в) комбинированные операции, в результате которых удаляют часть органа или полностью другой орган, куда проросла опухоль основной локализации.
2. Паллиативные операции - резекция или экстирпация органа с оставлением неудалимых метастазов. При таких операциях устраняется, например, непроходимость, кровотечение, уменьшается интоксикация и создаются условия для последующего лучевого или медикаментозного лечения. К паллиативным операциям можно отнести и удаление солитарных отдаленных метастазов. Затем проводится химиотерапия циторедуктивное лечение.
3. Симптоматические операции - хирургические вмешательства, устраняющие ведущий патологический симптом, приводящий к смерти больного: непроходимость желудочнокишечного тракта, желчных путей, кровотечение из опухоли. В этих случаях операция сводится к устранению данного симптома путем наложения внутренних обходных анастомозов или наружных свищей и к перевязке сосудов.
Иногда для удаления опухоли используют так называемые «методы тканевой деструкции», к ним относятся электрокоагуляция, криодеструкция и лазерная терапия. При воздействии различными тепловыми режимами и лазерным излучением достигается разрушение самой опухоли и части окружающих тканей. Рассчитывать на радикализм в данном случае трудно, а убедиться, насколько полностью разрушена опухоль, нельзя, так как исследованию можно подвергнуть лишь некротические ткани. Чаще всего, эти методы используют при удалении поверхностных опухолей на ранних стадиях.
По мере совершенствования технических и клинических методов исследования в онкологии необходимое представление о диагнозе формируется до начала лечения. Однако в отдельных случаях приходится прибегать к диагностической (эксплоративной) операции вскрытию полости и непосредственному обследованию пораженного органа. При этом можно взять материал для морфологического исследования, чем уточняется и характер заболевания, и степень распространенности процесса. Подтверждение диагноза диктует выполнение радикальной, паллиативной или симптоматической операции. Все эти действия хирург обязан заранее оговорить с пациентом.
Вернуться в раздел литература>>>
| В онкологии существует 3 основных самостоятельных метода специального лечения онкологических больных: »хирургический »лучевой »химиотерапевтический при помощи которых могут быть полностью излечены больные со злокачественными опухолями. Эффективность лечения зависит от гистологической структуры, стадии развития, локализации, степени злокачественности, индивидуальных особенностей новообразования и общего состояния организма больного. Эти методы могут быть использованы и раздельно, и в различных комбинациях, и в различной последовательности, а также в комплексе с друтими методами. Для выполнения специального лечения обязательна морфологическая верификация опухоли, на основании которой можно обеспечить адекватное лечение и избежать осложнений от применяемого лечения. Кроме трех основных методов, существуют дополнительные, или адъювантные, которые сами по себе не излечивают больных от злокачественных опухолей, а лишь повышают эффективность основных или ликвидируют либо уменьшают отрицательное влияние последних на организм. К таким методам относятся иммунотерапия, гормонотерапия, локальная гипертермия, гипокситерапия, методы синхронизации деления клеток, баротерапия, магнитотерапия и т.д. Для повышения эффективности основных методов лечения используют много других способов воздействия на различные патогенетические механизмы взаимоотношения опухоли и организма. Среди них значительное место в онкологии занимает симптоматическая терапия, которая заключается в проведении дезинтоксикации, обезболивании и лечении всех нарушений, возникающих вследствие развития опухоли и ятрогенного влияния факта наличия опухоли. Для лечения онкологических больных применяют комбинированный или комплексный методы лечения с различной трактовкой. Комбинированный метод лечения – это использование двух или трех основных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов в любой последовательности или одновременно. В мировой специальной литературе комбинированным методом часто называют полихимиотерапию. Комплексный метод лечения – это использование наряду с основными методами второстепенных – гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии и др. Наилучшие результаты лечения наблюдаются на ранних стадиях злокачественных опухолей. В этих случаях в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли, как правило, бывает достаточно использовать один из методов лечения, чаще – хирургический, либо лучевую терапию. При распространенных злокачественных опухолях необходимо комбинированное и комплексное лечение, а в терминальных стадиях – лишь симптоматическое. Хирургический метод лечения онкологических больных Для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций хирургический метод является основным. Под хирургическим лечением следует понимать не только вмешательство при помощи обычного скальпеля. В современной хирургии используют лазерный скальпель, электродиатермический и ультразвуковой методы разрушения тканей. К хирургическому методу относится криодеструкция опухолей.В настоящее время существуют сложные технологии, имеющие в своей основе хирургическое лечение. К ним относятся эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства. Объем операции может быть обычным, когда выполняется стандартное вмешательство (резекция, эктомия или экстирпация, ампутация, экзартикуляция и т. д.) вместе с удалением лимфатических узлов первого этапа (N1) метастазирования. Если при этом удаляются лимфатические узлы второго-третьего этапа (N2, N3) метастазирования, то такие операции принято считать расширенными. В тех случаях, когда в связи с распространенностью опухоли удаляются два (или больше) органа или их частей с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования, операции относятся к комбинированным. Операции с удалением лимфатических узлов второго-третьего этапа метастазирования относятся к комбинированно-расширенным. Существуют случаи, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической. Например, во время резекции сигмовидной кишки по поводу рака выполняют холецистэктомию в связи с желчнокаменной болезнью. Такие операции называют сочетанными. По своей сути хирургические операции бывают радикальными, паллиативными, симптоматическими. Под радикальной операцией в онкологии понимают такую, когда вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей в едином блоке с путями регионарного метастазирования, а в других местах метастазы не определяются. Понятие “радикальная операция” является сугубо клиническим. Оно не означает, что все раковые клетки удалены из организма. Ибо известно, что при многих злокачественных опухолях у некоторых больных даже в начальных стадиях раковые клетки могут циркулировать в лимфе и крови. Поэтому даже после радикальной операции продолжение заболевания всегда возможно. Чем более распространенным был процесс, тем шансы на рецидив заболевания выше. Теоретические данные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности ликвидации остатков опухоли при наличии лишь отдельных ее клеток после радикальной операции силами самого организма. При распространенных опухолях хирургическое лечение необходимо дополнять другими методами воздействия на опухоль и организм (комбинированное или комплексное лечение). При хирургическом лечении большое значение имеет соблюдение правил абластики и антибластики. Абластика – это комплекс приемов, нанравленных на профилактику распространения злокачественных клеток из опухоли в организм. К ним относятся: 1. Предотвращение травматизации опухоли во время операции. 2. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Эти границы различны и зависят от локализации и морфологических особенностей опухоли 3. Удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. 4. Первоочередная перевязка кровеносных сосудов в начале операции для предупреждения гематогенного метастазирования. 5. Изоляция салфетками клеток на поверхности опухоли, если она проросла серозную оболочку и контактирует с другими тканями. б. Использование лазерного скальпеля, диатермокоагуляции и криодеструкции, разрушающих раковые клетки и блокирующих их выход на поверхность тканей. 7. Периодическое промывание и смена перчаток и инструментов, особенно при манипуляциях на опухолях во время операции. 8. Выполнение неоадъювантного (предоперационного) курса лучевой или химиотерапии, благодаря чему уменьшается возможность метастазирования поврежденных клеток опухоли под влиянием операционной травмы. Антибластика – это комплекс приемов, направленных на уничтожение рассеянных в операционном поле клеток злокачественной опухоли. Диссеминация возникает как во время операции, если не эффективна абластика, так и при прорастании опухоли в серозные оболочки, когда с ее поверхности вследствие слабой адгезии отделяются и распространяются клетки новообразования. Антибластика достигается различными путями. В первую очередь следует обрабатывать этиловым спиртом те места, где был контакт с опухолью, а лучше закладывать в них на несколько минут салфетки, смоченные этиловым спиртом, смазывать поверхность опухоли 1 – 5 % спиртовым раствором йода. В некоторых случаях возможно удаление из операционной раны раковых клеток при помощи промывания раствором хлоргексидина. В последние годы стали широко применять различные противоопухолевые химиопрепараты (в зависимости от характера опухоли), которые вводят в рану во время или после операции. С антибластической целью используют длительно действующие формы лекарств – носителей химиопрепаратов. Это иммобилизированные на полиметилсилоксане или липосомальные формы химиопрепаратов. Постепенно отдавая химиопрепарат, они обеспечивают продолжительное воздействие. Для антибластики предлагается близкофокусная рентгенотерапия на рану во время операции (И.Т.Шевченко, 1963), лазерное облучение после предварительного введения фотосенсибилизирующих веществ, но зти методы сложны и не получили существенного распространения. |
Новые данные о метастазировании опухолей
Приблизительно 90% случаев смертности от онкологических заболеваний обусловлено метастазированием опухолей, то есть распространением раковых клеток из первичного очага в другие органы и ткани организма. Злокачественные клетки приобретают способность к миграции и покидают первичную опухолевую ткань при помощи клеток из их микроокружения, например, клеток иммунной системы и клеток, формирующих соединительную ткань. Известно, что в процессе метастазирования также участвуют форменные элементы крови – тромбоциты, основной функцией которых является обеспечение свертывания крови, однако точная роль тромбоцитов в метастазировании опухолей до сих пор была не известна.
Исследовательская группа из Института Интегративных Исследований Рака Дэвида К. Коха (David H. Koch Institute for Integrative Cancer Research) при Массачусетском Технологическом Институте (Massachusetts Institute of Technology) (США) под руководством профессора Ричарда Хайнса (Richard Hynes) установила, что тромбоциты вырабатывают химические соединения, повышающие инвазивную и миграционную способность раковых клеток, что позволяет им проникать и размножаться в других участках организма. Результаты исследования, опубликованные в журнале Cancer Cell, помогут разработать лекарственные препараты, направленные на предотвращение метастазирования опухолей в организме больного в случае их диагностирования до образования метастазов.
Многие годы специалисты в области клеточной биологии считали, что тромбоциты способствуют образованию метастазов путем формирования агрегатов злокачественных клеток, облегчающих их распространение по кровеносной системе больного. По мнению других ученых, тромбоциты выполняют более активную роль в метастазировании, поскольку в этих клетках отмечено высокое содержание различных факторов роста и цитокинов, способных стимулировать канцерогенез.
Чтобы раковые клетки могли метастазировать, им необходимо претерпеть процесс, называемый эпителиально-мезенхимальной транзицией (ЭМТ). Во время такой трансформации злокачественные клетки теряют способность к адгезии и начинают мигрировать из своего первоначального месторасположения.
Одна из участниц исследования Мириам Лабелль (Myriam Labelle) выяснила, что в условиях in vitro раковые клетки при контакте с тромбоцитами претерпевают ЭМТ. Генетический анализ метастазирующих клеток выявил повышенную активность генов, активируемых трансформирующим фактором роста бета (transforming growth factor beta, TGF-beta). Ранее уже было установлено, что TGF-beta способствует ЭМТ раковых клеток. Результаты последующих экспериментов, проведенных Лабелль, показали, что понижение синтеза TGF-beta тромбоцитами ингибирует метастазирование опухоли в условиях in vivo.
«То, что тромбоциты являются самым богатым источником TGF-beta в организме человека, было показано уже более 30 лет назад, однако только сейчас продемонстрирована важная роль этих клеток в метастазировании опухолей», - говорит Джоан Массаг (Joan Massagué), председатель программы биологии и генетики рака в Институте Слоун-Кеттеринг (Sloan-Kettering Institute, США).
Сложное взаимодействие
Результаты последующих экспериментов ученых показали, что трансформация злокачественных клеток в метастазирующие происходит не только под воздействием TGF-beta. Ученые предположили, что для этого превращения необходимо дополнительное воздействие сигнальных молекул, вырабатываемых тромбоцитами.
«Помимо TGF-beta, тромбоциты синтезируют большое количество других химических веществ, например, факторы роста, - объясняет профессор Хайнс, - Однако самостоятельно ни одно из этих химических веществ не может вызвать метастазирование опухолей». Результаты исследований Лабелль показали, что для превращения раковых клеток в метастазирующие необходим физический контакт злокачественных клеток с тромбоцитами.
В частности, взаимодействие тромбоцитов с раковыми клетками каким-то образом приводит к активации сигнального пути транскрипционного фактора NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells, NF-kappa-b), регулирующего иммунный ответ организма при проникновении инфекционных агентов. Для инициации ЭМТ необходимо активировать оба сигнальных пути: и NF-kappa-b, и TGF-beta.
Таким образом, клетки первичной опухоли получают сигнал от тромбоцитов, способствующий повышению их миграционной способности. Хайнс и Лабелль предполагают, что в момент поступления метастазирующих клеток в кровоток они получают дополнительный импульс от тромбоцитов, облегчающий проникновение раковых клеток из кровеносных сосудов в ту область организма, где будет располагаться вторичная опухоль.
У ученых есть основания полагать, что в процессе метастазирования опухолей также участвуют лейкоциты. Сейчас Лабелль проводит эксперименты с целью уточнения роли этих клеток в формировании метастазов и выяснения механизма взаимодействия между лейкоцитами и тромбоцитами во время метастазирования. Кроме того, Лабелль изучает механизм активации сигнального пути NF-kappa-b в раковых клетках.
Более подробная информация о сигналах, инициирующих метастазирование опухолей, поможет ученым разработать лекарственные препараты, препятствующие образованию метастазов. Описанный подход будет эффективен для предотвращения метастазирования первичных опухолей, однако он не поможет больным с уже образовавшимися метастазами.
По материалам Massachusetts Institute of Technology