Исследование генезиса психосоматического симптома при цефалгиях.
Investigation of genesis of psychosomatic syndrome as a result of cephalagia
В статье представлен авторский подход к анализу психосоматических взаимоотношений и интерпретации психосоматических симптомов. Подход базируется на детальном изучении особенностей пациента в рамках психобиосоциальной модели и проведении сфокусированной на проблеме краткосрочной психоаналитической психотерапии. Подход апробирован на 10 больных с психосоматическими головными болями. Получены комплексные характеристики, позволяющие объяснять психогенез симптома и предсказывать его развитие. Они включают в себя клинические психопатологические и феноменологические характеристики, психологический профиль, углубленный анализ истории жизни пациентов с выявлением ключевых, в свете настоящего исследования, переживаний и событий, коммуникативные особенности, пусковые механизмы психосоматического процесса и его психодинамику. Результаты исследования способствуют усовершенствованию диагностического процесса в психосоматике и полезны широкому кругу специалистов, обеспечивающих комплексную реабилитацию пациентов. Подход перспективен для исследования больных с другими вариантами психосоматической патологии.
Ключевые слова: психосоматический симптом, психосоматические взаимоотношения, психосоматические цефалгии, психобиосоциальный подход, психодинамика симптома.
The article presents author’s strategy for analysis of psychosomatic relations and interpretation psychosomatic symptoms. Strategy is based on detail investigation patient’s features in the frame of psychobiosocial model and leading problem-focused short-term psychoanalytic psychotherapy. The strategy is tested on 10 patients with psychosomatic headaches. Having been explored complex characteritics let to explain psychogenesis of syptom and describe it’s future development. Its contain clinical psychopathological and phenomenological characteristics, psychological profile, deepen analysis of patient’s life anamnesis with observing of key (in light of present investigation) emotional stresses and events, communicative features, triggers of psychosomatic process and it’s psychodynamics. Results of investigation promotes an improvement of diagnostic process in psychosomatics and appear useful for broad spectrum of specialists who provide complex rehabilitation of patients. The strategy is perspective for investigation of the patients with other variants of psychosomatic pathology.
Key words: psychosomatic symptom, psychosomatic relations, psychosomatic cephalagia, psychobiosocial strategy, symptom’s psychodynamics.
Актуальность и методология исследования.
Проблемы формирования того или иного психосоматического симптома, установление корреляций между комплексными характеристиками пациента и психосоматическим процессом являются ключевыми и не утратили своей актуальности. Об этом красноречиво свидетельствуют, как исторические обзоры психосоматических теорий и моделей, так современные взгляды на данную проблему. [1;4;8;10;17;21;] Согласно последним, развитию психосоматического симптома способствует нарушение регуляции корково-подкорково-висцеральных связей, вызванное срывом адаптационно-приспособительных механизмов по причине субъктивно значимой психотравмы. Непереносимость определенных психологических вредностей обусловлена особенностями личной истории пациента, его психологическими и коммуникативными характеристиками. Выбор органа и симптома осуществляется с позиции наибольшей уязвимости и личностной значимости. [2;3;7;9;11;12-22]. В данной работе представлена попытка комплексного подхода, в рамках психобиосоциальной парадигмы, объединяющего клинические, психопатологические и феноменологические данные с психологической моделью, включающую нейропсихологию, психофизиологию, психоанализ и социальную психологию. [5;6]
Психосоматический симптом является своего рода символом компромисса между знаковостью интрапсихического психодинамического конфликта и комплексом психосоциальных травматических конфликтов. Этот символ всегда носит индивидуальный характер, наполнен субъективной семантикой и имеет многослойный характер, отражающий многоступенчатую эволюцию: от первичной психогении в возрасте до 6 лет, по настоящий момент, через этапы поломки оптимального функционирования психологических защитных механизмов и копинг-стратегий с регрессивным когнитивным функционированием той или иной глубины. Исследование указанных проблема предполагает работу в два основных этапа: на первом – осуществляется сбор и анализ информации, дающей полное представление о пациенте с позиций психобиосоциальной модели. При этом особое внимание необходимо уделить прояснению следующих моментов:
- патологическая наследственность, наличие семейных мифов в связи с определенными заболеваниями;
- болезни близкого окружения ребенка в первый год жизни;
- столкновение в течение жизни с некурабельными заболеваниями, в особенности, с летальным исходом;
- склонность к определенному типу соматовегетативного реагирования в первые три года жизни, перенесенные в этом возрасте болезни, что в совокупности с перинатальными вредностями и типологией личности создает психосоматическую предиспозицию;
- особенности заболеваний в возрасте 3-7; поведенческие нарушения в этот период, особенности социализации, первое проявление личностно-психологических особенностей, перенесенные психотравмы в этот период;
- особенности социальной адаптации, развитие коммуникативных способностей и формирование характера, проявление детских страхов и других невротических реакций в период с 7 до 11 лет;
- особенности пубертата;
- отношение к «вечным ценностям», формирование мировоззрение, идеологии, роль здоровья и физического совершенства в формировании образа идеального «Я»;
- семейный и личностный паттерн реагирования на заболевания, опыт извлечения вторичной психологической выгоды от болезни, её внутренняя картина, склонность к регрессивным вариантам реакций, их глубина и продолжительность;
- характеристики и особенности зрелой личности;
- особенности ведущих механизмов психологической защиты, напряженность, стереотипность их использования;
- характеристика коппинг-стратегий;
- индивидуальная шкала тяжести, субъективной непереносимости психогений;
- типичные психогении, тяжелые психогении, перенесенные в последние 2 года;
- степень эмоционального контроля, значимость эмоций в жизни, способность к их выражению и пониманию, феномен алекситимии;
- три основных эмоциональных переживания, преобладающих у пациента в семье и социальной сфере с их нейрофизиологическим и психосемантическим анализом;
- особенности объектных отношений;
- психологические ситуации, приводящие к поломке регуляторных механизмов;
- соматический профиль пациента (наличие хронических и острых соматических заболеваний, фаза течения, имеющиеся медицинские исследования, характер терапии, её успешность, внутренняя картина болезни и тип отношения к ней);
- изменения характера адаптации в связи с проблемной ситуацией и болезненным расстройствам;
- отношения к психологической терапии: мотивация, ожидание, комплайенс, предшествующий опыт.
На втором этапе осуществляется кратковременная (10-15 сеансов, 1 -2 раза в неделю), психоаналитически ориентированная психотерапия, сфокусированная на разрешении текущей проблемы и позволяющая проследить психодинамику психосоматического симптома и его индивидуальную семантику на различных этапах психосоматического процесса, в тесной связи с историей жизни пациента.
Целью настоящего исследования является изучение особенностей формирования психосоматического симптома, анализ психосоматических взаимоотношений на материале пациентов с психосоматическими цефалгиями.
Материал исследования включал 10 больных с психосоматическими головными болями, что соответствует диагнозу соматоформной вегетативной дисфункции сердечнососудистой системы (F 45.30) МКБ 10. По 5 мужчин и женщин в возрасте от 19 до 30 лет. У всех пациентов исключена какая-либо соматическая патология (выполнены исследования: КТ или МРТ головного мозга, УЗИ магистральных сосудов шеи и головы, ЭЭГ, лабораторные анализы). Для исследования отбирались больные, с короткой продолжительностью расстройства (6 – 9 месяцев), во избежание вторичной невротической симптоматики.
Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-феноменологический, клинико-психологический.
Результаты исследования.
1. Клинические характеристики исследованных больных.
Головные боли у всех пациентов являлись главным симптомом, сопровождаясь эпизодами тревожности, вегетативной симптоматики, эмоциональной нестабильности, астенизацией. Головная боль носила постоянный характер, меняющуюся интенсивность: от легкой до умеренной; полностью уходила только после засыпания. Характер боли изменчивый и разнообразный, диффузный: давление, распирание, рези, покалывание, онемение, ощущения холода или жара под кожей, тяжесть и неясность в голове. Боли усиливались при психоэмоциональном напряжении, утомлении, не реагировали на прием анальгетиков и спазмолитиков, смену метеоусловий. У трех женщин отмечалось усиление болей в рамках предменструального синдрома. Во всех случаях пациенты затруднялись назвать точные сроки возникновения болей и обстоятельства, предшествовавшие этому. Все больные обратились к психиатру впервые в жизни. До этого все консультированные неврологом, обследованы, четверо получили кратковременный курс терапии (три-четыре недели) – без существенной динамики состояний.
2. Психологические особенности пациентов.
Всех обследованных пациентов объединяло наличие в структуре личности гипотимного и психастенического радикала. Указанные структурные компоненты личности проявляли себя в течении жизни пациентов кратковременными нарушениями адаптации в виде субдепрессивных реакций, либо застреванием на психотравмирующих аффективно насыщенных событиях, необходимости принятия неоднозначного и сложного решения. Указанные невротические реакции отличались кратковременностью (до 2 недель) и разрешались самостоятельно. Все пациенты воспитывались в обстановке недостаточной эмоциональной поддержки и внимания (5 пациентов – в неполных семьях), в духе рационализма, необходимости сдерживания и сокрытия своих эмоциональных проявлений. Как следствие, у всех пациентов отмечалось склонность к блокированию и изоляции аффективных переживаний, рационализация, интеллектуализация и сублимация как ведущие механизмы психологической защиты. Диссонансом, указанным высокоинтегрированным защитным механизмом в ситуациях перегрузок, истощения у больных нередко встречались примитивные защитные механизмы, такие как вытеснение, замещение и регрессия. Пациенты характеризовались высоким уровнем эгоцентризма, незрелостью объектных отношений, что проявлялось дистанцированностью и формализмом в отношении с родительской семьей, конфликтностью, конкурентностью в партнерских взаимоотношениях и перегруженностью в сфере социальных взаимоотношений. Последнее характеризовалось амбициозностью, высоким конкурентным духом, карьеризмом, необходимостью признания их ценности и достижений со стороны «родительских» фигур руководства. Отмечалось диспропорция внутреннего образа Я с превознесением сферы интеллекта, прагматизма отношений и игнорирование физических потребностей. Преобладающей чертой являлось стремление к контролю окружения и ситуации, перфектному самоконтролю, что в совокупности с ранимостью, уязвимостью к критике характеризует нарциссические черты исследуемых пациентов. Все больные имели высокий образовательный уровень (шесть – с высшим образованием, двое с незаконченным высшим и двое со средним специальным). Этим мы объясняем наличие психоцентрической внутренней картины болезни: все пациенты понимали головные боли как следствие усталости и психологических проблем, однако, в силу сопротивления, затруднялись с указанием конкретных внешних обстоятельств и внутренних психологических проблем, ссылаясь на банальные объяснения.
3. Материалы из истории жизни больных, значимые в рамках концепции исследования.
У трех пациентов (две женщины, один мужчина) у родителей выявлен депрессивный эпизод в анамнезе. У троих мужчин – невротические расстройства. У трех больных мамы или бабушки страдали классическими мигренями и пациентки с детства были сильно впечатлены интенсивностью головных болей, а также ритуализацией поведения родственников по совладанию с головной болью. Главным впечатлением данных наблюдений было понимание неизбежности и неотвратимости страданий, необходимости стойкого и терпеливого, смиренного ожидания окончания приступа, пессимизма в отношении эффективности какой-либо помощи. Пациенты, чьи родственники страдали аффективной и невротической патологией, помнят эти периоды как время заброшенности, предоставленности самим себе с острым чувством одиночества и опасениями проявить себя чем-либо и спровоцировать гнев страдающих близких, приумножающий и без того существующий высокий уровень чувства вины. У всех больных сохраняются детские воспоминания о различного рода травмах головы без клинических значимых симптомов, но с пугающими кровотечением и различными аспектами оказания медицинской помощи. Трое пациентов стали свидетелями тяжелых черепно-мозговых травм, двое – тяжелых ДТП, в том числе с очевидными травмами головы. Эти переживания являлись травматичными и служили сдерживающим и ограничивающим фактором, препятствующим спортивным занятиям и досугу, связанными с малейшим риском травматизации. Трое женщин описывают интенсивные цефалгии в предменструальном периоде в пубертате. Семь пациентов (четыре женщины и три мужчины) описывают эпизоды вегето-сосудистой дистонии в период с 12 по 18 лет, в связи с чем обращались за медицинской помощью. Одним из основных симптомов были цефалгии, которые ретроспективно можно характеризовать как головные боли напряжения. Для всех больных с учетом их высокой социальной нацеленности характерно отсутствие первичных психологических выгод от болезни и восприятия заболевания как дискриминирующего, препятствующего достижению социальных успехов, делающее слабым. Отсюда понятны тенденции к отрицанию и игнорированию проявления расстройства у шести больных, которые обратились за помощью, либо по настоянию ближайшего окружения, либо исходя из производственного прагматизма (отсутствие головной боли повышает производительность труда). Исходя из вышесказанного, несложно предположить наличие трудоголических тенденций у семи пациентов группы. Мотивация их к такому паттерну поведения являлись избегание решения личностных и семейных проблем, желание карьерного роста и высоких доходов, удовлетворение своих честолюбивых тенденций.
4. Коммуникативные особенности больных.
Все больные характеризовались алекстимическим профилем коммуникаций. 8 из 10 больных имели показатели по Торронтской алекситимической шкале от 66 до 71 и лишь у двух больных (женщины) показатели были 47 и 51. Речь пациентов характеризовалась сложной семантико-синтаксической структурой (большое количество сложных предложений в тексте), высоким уровнем эгоцентризма (частое употребление местоимения «я»), высоким уровнем долженствования (частое употребление прегнантных категорий: должен, обязан, всегда, никогда, непременно, при любых обстоятельствах). При этом семантические поля, содержащие описания эмоциональных переживаний отличались бедностью, заблокированностью. Такие пациенты легко обучались эмоциональному языку у психотерапевта, довольно быстро перенимая те эмоциональные категории, которые соответствовали их внутреннему опыту. Обращает на себя внимание частое употребление метафорических выражений и шаблонных стереотипов, связывающих перегруженность эмоциональными переживаниями и голову, что указывает на психосоматическую предиспозицию. Наиболее часто использовались следующие выражения: «голова трещит», «голова кругом идет», «лопнет голова», «с больной головы на здоровую», «отравиться информацией», «крышу рвет», «башню сносит», «нечто или некто вызывает головную боль». Больные отличались замкнутостью, закрытостью, недоверчивостью и большинство сведений удалось получить лишь добившись доверительных отношений при высоком комплайенсе и в ходе психоаналитической психотерапии.
5. Данные полученные в процессе психоаналитической психотерапии.
В процессе психоаналитической терапии стало очевидным амбивалентное отношение пациентов к родителю противоположного пола или обеим родителям, при этом негативный полюс аргументировался длинным списком претензий, огорчений и обид. Однако воспитание в традиционных ценностях, религиозность (в четырех семьях), высокий уровень культуры предполагали формирование мощных механизмов «сверх-Я» с блокированием нежелательных аффективных переживаний и наказанием за них в виде чувства вины. Попытка интеллектуального совладания с указанным комплексом переживаний приводила к когнитивной перегрузке, отыгрыванию в социальной сфере в виде карьеризма и самонаказанию в виде цефалгий.
6. Механизмы формирования психосоматического симптома
Стартом к формированию психосоматического симптома в виде цефалгии служил субъективно значимый стресс на фоне перенапряжения, усталости, хронической астенизации. Субъективно значимый стресс отражал эмоциональную субъективность переживаний более раннего возраста, при котором субъекты испытывали нарциссическую уязвимость, дефицит любви, одиночество, несправедливость, фрустрация ожиданий. Указанные переживания приводили к дефициту защитных механизмов и механизмов совладания и включали механизм соматизации. Объектом соматизации служил комплекс вегетативно-сосудистых ощущений, связанных с головой. Предиспозиция к возникновению именно головных болей диктовалась комплексом биопсихосоциальных предпосылок, подробно представленных в предыдущих разделах.
Обсуждение результатов исследования.
Нами представлен концептуальный методологический подход, позволяющий понимать механизмы образования психосоматических симптомов и характеризовать психосоматические взаимоотношения. Данный подход базируется на биопсихосоциальной парадигме в психиатрии и рассматривает в органичном взаимодействии комплекс разнородных факторов, характеризующих личность как социальный и биологический субъект. Разработанная методология применена на модели 10 больных с психосоматической головной болью. Полученные результаты позволяют формировать следующую гипотезу генезиса психосоматической цефалгии. Личности с наличием гипотимного и психастенического радикалов, нарциссизмом, воспитанные в атмосфере эмоциональной депривации, запрета на эмоциональные переживания, алекситимическим профилем. Указанные личности имеют опыт наличия в семье психических расстройств, заболеваний, протекающих с выраженными головными болями, символически фиксированы на голове в результате психотравматических переживаний, имеют уязвимость в соматовегетативной регуляции, невротические реакции, в том числе головными болями. Больные характеризуются рационализмом, подавлением эмоциональных переживаний, диссоциированностью психологических защит, где наряду с высшими (интеллектуализация-рационализация), используются примитивные (регресс, вытеснение, сопротивление). Пациенты характеризуются амбивалентным эдипальным комплексом, жестким «сверх-Я», комплексом вины, реализующимся в социальной сфере в виде трудоголизма и запускающим аутоагрессивные механизмы, мишенью которых является предиспонирующий орган – голова. Перспективным является применение разработанной методологии при других видах психосоматических расстройств.
Выводы.
1. Разработан методологический подход к прогнозированию возникновения психосоматического симптома и описания сущности психосоматических взаимоотношений в рамках биопсихосоциальной парадигмы.
2. Методология успешно применена на модели психосоматических цефалгий. Получены комплексные характеристики пациентов, позволяющие изучить психодинамику психосоматического симптома, генезис психосоматического процесса.
3. Полученные результаты исследования способствуют усовершенствованию диагностического процесса, дают надежные ориентиры для реабилитации пациентов с использованием широкого спектра методов психологического и психотерапевтического воздействия.
Литература.
- Александер Ф. Психосоматическая медицина. М. 2000 г.
- Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 1993. 399с.
- Антропов. Ю.Ф. Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства у детей и подростков. М.: Издательство Института Психотерапии, 1999. 304 с.
- Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНЫ. 1999 г. 376 с.
- Ганзин И.В. Основы психосоматики. Интегративное учебное пособие. Психобиосоциальная модель. Монография. Симферополь. Издательство «Доля». 2012. 184 с.
- Ганзин И.В., Ганзина В.В. Психосоматические взаимоотношения при соматоформных вегетативных дисфункциях./Таврический журнал психиатрии. т.16, №3 (60). 2012. с.140-144.
- Гельдер М. Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Киев: изд. «Сфера». 1997. в двух т.
- Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). М.: Медицина, 1962. 120с.
- Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. СПб «Питер». 2000
- Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. М.: Независимая фирма «Класс», 2000. с11-73.
11. Клиническая психология. Под ред. Б.Д. Карвасарского СПб «Питер». 2006. 960 стр.
- Ковалев В.В. Взаимодействие личности и болезни при психосоматической патологии /Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тез. докл. М. 1988. С.43-44.
- Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М.: Медицина, 1977. С.37-68.
- Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога. М.: «Эксмо». 2005 – 992 с.
- Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимания структуры личности в клиническом процессе. М «НФ Класс». 1998. 480 с.
- Манойлов А.Е. Соматоформные расстройства и основы психосоматики. Челябинск. 2004.24 с.
- Менегетти А. Психосоматика. М.: Б.Ф. «Онтопсихология». 2007. 360 с.
- Овсянников С.А., Циганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство. М. «Триада – Фарим». 2001. 100 с.
- Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. Л.: Медицина. 1987. 183с.
- Старшенбаум Г.В. Психосоматика и психотерапия: исцеление души и тела. М.: изд. института психотерапии. 2005. 496 с.
- Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина 1986. 384 с.
- Хьел Л., Зиглер Д. Теории личности (Основные положения, исследование и применение). СПб.: Питер Пресс. 1997. 606 с.