1. Функциональные шумы, которые образуются в здоровом сердце при отсутствии поражения клапанов и миокарда. В их основе может лежать: а) повышение или понижение сосочковых мышц и мышечных колец вокруг клапанных отверстий (дистонические шумы); б) ускорение тока крови (анемические шумы); в) «шумы роста» у детей и подростков.
2. Миокардиопатические шумы при поражении миокарда (воспаление, интоксикации, миокардиодистрофия).
3. Органические шумы на почве поражения клапанов или перегородок сердца (при приобретенных и врожденных пороках сердца).
Функциональный шум может встречаться при некоторых состояниях, не связанных с поражением миокарда и клапанов. «Шумы роста» исчезают с возрастом и не связаны с органическими изменениями. При нарушении нервной регуляции сердца, особенно при тахикардии, после физической нагрузки возникает систолический шум, исчезающий под влиянием лечения. Патология эндокринной системы сопровождается вторичными изменениями и сердце и систолическим шумом (тиреотоксикоз).
Функциональные и миокардиопатические шумы выслушиваются, как правило, в фазе систолы и в отличие от органических непостоянны и носят нежный характер. Функциональные систолические шумы чаще всего прослушиваются в точке Боткина и над легочной артерией. Чаще систолические шумы бывают органическими. Они выслушиваются с большим постоянством, чаще всего обнаруживаются над верхушкой сердца. Их причиной могут быть пороки сердца (недостаточность двустворчатого или трехстворчатого клапана, сужение устья аорты или легочной артерии, некоторые врожденные аномалии), а также другие заболевания.
Органические шумы при незаращении артериального протока, митральном стенозе выслушиваются в фазе диастолы (диастолические шумы). Диастолический шум встречается при недостаточности клапана аорты, когда во время диастолы кровь вновь поступает из аорты через не полностью закрытые клапаны обратно в левый желудочек.
Пульс — это периодическое колебание стенки артерии, которое возникает вследствие выброса крови из сердца при его сокращении. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии, прощупывая ее тремя пальцами. Пульс можно определить на височной и сонной артерии. Различают несколько характеристик пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение, скорость.
Пульсовая волна образуется следующим образом: кровь, выбрасываемая из левого желудочка в аорту, распространяется по артериям и заполняет их. У здорового человека число пульсовых ударов равно 60—80 в минуту, ритм обычно правильный — между отдельными ударами пульса проходят равные отрезки времени. Наполнение лучевой артерии кровью достаточное.
Напряженность пульса оценивают по тому усилию, которое необходимо, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний.
Наполнение пульса определяется по степени увеличения объема артерии в момент прохождения пульсовой волны. Различают следующие виды пульса: полный, пустой и нитевидный. Последние два вида пульса указывают на тяжелое состояние, которое может возникнуть при острой сердечной недостаточности.
Скорость пульса — это учет быстроты (скорости) подъема пульсовой волны.
Очень важно исследовать пульс для выявления аритмий. Аритмии могут быть связаны как с функциональным нарушением (экстрасистолия), так и с органическим поражением (мерцательная аритмия, блокада) сердца.
Артериальное давление — это давление крови на стенки артерии во время систолы и диастолы. Измеряют его следующим образом. На плечо больному накладывают манжету, которую наполняют воздухом для того, чтобы сдавить мягкие ткани и артерии. Фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии. Появление первых тонов соответствует систолическому (максимальному) артериальному давлению. По исчезновению выслушиваемых тонов устанавливают цифры диастолического (минимального) артериального давления. У здорового человека систолическое артериальное давление может колебаться от 115 до 145 мм рт. ст., а диастолическое — от 60 до 95 мм рт. ст. Уровень артериального давления зависит от конституции, возраста, приема пищи, эмоционального состояния, физической нагрузки.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Принцип электрокардиографии. Возбужденный участок сердечной мышцы заряжается электроотрицательно по отношению к участку, находящемуся в покое, и благодаря разности потенциалов возникает электрический ток (ток действия). Токи действия могут быть отведены с любого участка тела. Биопотенциалы сердца регистрирует электрокардиограф. Аппарат воспринимает биопотенциалы с помощью электродов. На участках поверхности тела под электродами небольшая разность потенциалов (до 3 милливольт) усиливается в несколько тысяч раз и подается на гальванометр, который улавливает возникающую незначительную разницу потенциалов. Гальванометр состоит из небольшой стальной пластинки с наклеенным на нее зеркальцем в сильном электромагнитном поле, впереди зеркальца установлена фиксирующая линза. Под влиянием токов действия происходит изменение магнитного поля, которое вызывает вращение пластины и наклеенного на нее зеркальца и отклонение отраженного от зеркальца луча в ту или иную сторону. Колебания записывают в виде кривых. Отметчиком времени является камертон, настроенный на 20 колебаний в секунду, дающий вертикальные полосы с расстоянием друг от друга в 0,05 с. В современных аппаратах и в гальванометре осуществляются не колебания зеркальца, а перемещения писчика, скользящего по поверхности бумаги.
Электрические потенциалы сердца, улавливаемые электрокардиографом, проецируются в различных точках поверхности тела. Можно пользоваться тремя точками поверхности тела: правая рука, левая рука, левая нога. Такие точки наиболее удобны для наложения электродов, между ними отмечается наибольшая разность потенциалов. Отведение от правой и левой руки определяется как I отведение, правой руки и левой ноги — как II
Рис. Стандартные отведения при снятии ЭКГ
Применяются и другие отведения. Наиболее распространенными являются грудные отведения (V). Один провод оставляют на правой руке, а другой электрод попеременно устанавливают в следующих позициях: в четвертом межреберье по правому краю грудины — отведение Уэ; в четвертом межреберье по левому краю грудины — отведение V2; середина расстояния между отведениями V2 и V4 — отведение V3; в пятом межреберье слева по серединно-ключичной линии — отведение V5; в пятом межреберье слева по средней подмышечной линии — отведение V6.
Электрические явления, происходящие в сердце на ЭКГ, дают характерную кривую с 3 зубцами, направленными вверх (Р, R, Т), и 2 зубцами, направленными вниз (Q, S). Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Отрезок Р—Q соответствует проведению импульса от- синусного узла до атрио-вентрикулярного и равен 0,12-0,18 с; комплекс QRST отражает процесс возбуждения желудочков; QRS — начальное возбуждение в различных точках правого и левого желудочков, занимающее 0,06-0,08 с.
Зубец Т связывают с процессом прекращения возбуждения в желудочках. Время электрической систолы желудочков QRST равно 0,32-0,35 с. Интервал Т—Р — пауза сердца, ее длительность равна 0,27-0,32 с (рис.).
При гипертрофии левого желудочка отмечается глубокий зубец S в III отведении — левый тип электрокардиограммы. При гипертрофии правого желудочка — глубокий зубец S в I отведении — правый тип ЭКГ. Так как зубец S отражает деятельность предсердий, то по изменению его формы судят о наличии патологий в миокарде предсердий. Удлинение интервала Р—Q (более 0,20 с) может быть результатом повышения тонуса блуждающего нерва или анатомического поражения данного участка проводящей системы сердца. Удлинение интервала Р—Q часто отмечается при воспалительных процессах миокарда. Глубокий зубец Q (более 4 мм) свидетельствует о локальном изменении миокарда желудочков, особенно при отрицательном зубце Т. Чаще это является свидетельством рубцевания инфаркта миокарда.
При гипертрофии желудочков, аритмии и сердечной недостаточности происходит изменение величины и формы зубца R. Если интервал S—Т отклоняется ниже или выше изоэлектрической линии, то это говорит об изменении миокарда в результате нарушения коронарного кровообращения. Зубец Т изменяет величину и форму при изменении метаболических процессов в миокарде желудочков.
Электрокардиографический метод исследования позволяет судить об изменении основных функций проводящей системы сердца — возбудимости и проводимости. По данным ЭКГ устанавливают локализацию инфаркта миокарда, его распространение и глубину поражения. В острой фазе желудочковый комплекс деформируется: высокая дуга S—Т в сочетании с глубоким зубцом Q при трансмуральном инфаркте придает желудочковому комплексу форму арфы. В дальнейшем интервал S—Т приближается к изолинии, а зубец Т становится отрицательным.
На ЭКГ могут не отразиться небольшие интрамуральные очаги постинфарктного миокардиофиброза. При распространённых рубцовых полях деформация комплекса QRS значительна (сохраняется глубокий зубец Q, зубец R или отсутствует, или резко снижен, зубец S-уширен).
ЭКГ позволяет предсказать развитие сердечной недостаточности в результате нарушения ритма сердечной деятельности или развития крупноочагового кардиосклероза. ЭКГ позволяет четко регистрировать нарушения ритма сердечной деятельности, определяется причина и форма аритмии.