Характеристика сепсиса | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
Ранний сепсис | Ампициллин + аминогликозиды | Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды |
Поздний сепсис | Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды | Карбоксипенициллины + аминогликозиды, карбопенемы, Гликопептиды, Аминогликозиды |
Внебольничный сепсис: - пупочный | Аминопенициллины + аминогликозиды; Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды | Гликопептиды, Цефалоспорины IV поколения |
-ринофарингеальный, отогенный | Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды | Карбопенемы, Цефалоспорины IV поколения |
- кишечный | Цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды, ингибиторзащищенные карбоксициллины + аминогликозиды | Карбопенемы, Аминогликозиды |
-урогенный | Цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды, | Карбопенемы, |
-госпитальный | Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон сульбактам) + аминогликозиды; ингибиторзащищенные карбоксоциллины + аминогликозиды | Карбопенемы |
-в том числе абдоминальный | Цефалоспорины III и IV поколения с антисинегнойным эффектом + аминогликозиды; ингибиторзащищенные карбоксоциллины + аминогликозиды | Карбопенемы Метронидазол Линкозамиды |
-посткатетеризационный | Гликопептиды | Рифампицин Карбопенемы |
-легочный (ИВЛ-ассоциированный) | Цефалоспорины III поколения (цефоперазон/сульбактам) или IV поколения + аминогликозиды; ингибиторзащищенные карбоксоциллины + аминогликозиды | |
Сепсис на фоне нейтропении | Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + ванкомицин | Карбопенемы Гликопептиды |
Сепсис на фоне медикаментозной иммуносупрессии | Цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды + ванкомицин | Карбопенемы Ингибиторзащищенные карбоксоциллины |
|
Общие принципы антибактериальной терапии при С у детей:
1. Выбор стартовой антибактериальной терапии осуществляется на основании форм и вариантов С. При уточнении возбудителя следует провести коррекцию лечения – перейти на монотерапию, или препарат более узкого спектра действия.
2. При выборе препарата предпочтение следует отдавать антибиотикам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и обладающих наименьшей токсичностью.
3. Во всех случаях лечения предпочтение отдают внутривенному пути введения антибиотиков.
4. Эффективность лечения оценивается через 48-72 часа. При отсутствии эффекта от назначенного лечения производят смену препаратов.
Стартовая антибактериальная терапия раннего (врожденного) С у новорожденных представлена ампициллином в дозе 100-150 мг/кг/сут в 2 введения + амикацин или гентамицин по 5-7 мг/кг/сут в 2 введения; или нетилмицином по 5 мг/кг/сут в 1 введение.
Альтернативными антибиотиками для лечения данного варианта С являются: цефотаксим или цефтриаксон вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
Стартовая антибактериальная терапия позднего С у новорожденных включает следующие схемы: цефотаксим по 100 мг/кг/сут или цефтриаксон по 50-75 мг/кг/сут, или цефоперазон по 100 мг/кг/сут вместе с амикацином, или гентамицином, или нетилмицином.
Лечение пупочного С строится в учетом возбудителей, вызывающих воспалительные заболевания пупочной ранки и сосудов (стафилококки, кишечная палочка, энтеробактерии, ассоциации микробов). Стартовыми антибиотиками при этом варианте С являются: амоксициллин/клавуланат по 60-120 мг/кг/сут в 2-3 введения или цефазолин, или цефуроксим вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
|
Альтернативными препаратами в этом случае являются: ванкомицин по 40 мг/кг/сут в 2 введения или имипенем по 60 мг/кг/сут в 3 введения, или тикарциллин по 50 мг/кг/сут в виде монотерапии или совместно с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
При пупочном С, развившимся в условиях стационара показано назначение: цефотаксима или цефтриаксона вместе с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. К альтернативным препаратам в этом случае относят: цефалоспорины III поколения, ванкомицин, которые применяются или в виде монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами.
Лечение С при инфекциях кожи, подкожно-жировой клетчатки, мягких тканей, слизистой оболочки носа, конъюнктивы, отите. Основными возбудителями заболевания в этих случаях являются стафилококки, гемолитические стрептококки группы А, кишечная палочка, клебсиелла. Стартовая антибактериальная терапия у таких детей представлена: ампициллином или амоксициллином/клавуланатом, или цецефазолином в сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином.
Лечение С с входными воротами в носоглотке и полости среднего уха начинают с назначения цефалоспоринов III поколения в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными средствами для таких детей считают ванкомицин, защищенные пенициллины, имипенем, линкозамиды и метронидазол.
|
Антибактериальную терапию легочного С начинают с ванкомицина в сочетании с гентамицином или амикацином, или нетилмицином. При ИВЛ-ассоциированном легочном С стартовая терапия включает применение пиперациллина по 50 мг/кг/сут в 3 введения или тикарциллин, или цефоперазон, или цефтазидим в сочетании с амикацином или гентамицином, или нетилмицином. Альтернативными препаратами являются карбопенемы в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
Стартовыми антибиотиками при кишечном и мочевом С являются карбенициллин по 200 мг/кг/сут или цефотаксим, или цефтриаксон в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
При абдоминальном (хирургическом) С лечение начинают с цефазидима или цефаперазона в сочетании с аминогликозидами. Альтернативное лечение – защищенные пенициллины, уреидопенициллины, метронидазол в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
Продолжительность антибактериальной терапии при С обусловлена в первую очередь положительной клинической динамикой: исчезновение проявлений гнойных очагов, купирование лихорадки, признаков SIRS, полиорганной недостаточности. Важным является исчезновение проявлений воспаления (анализ крови, показатели активности воспаления).
Учитывая то, что антибактериальная терапия при С носит курсовой и длительный характер, повышается риск развития дисбиозов кишечника и активизации грибковой флоры. Для профилактики дисбиозов применяют пробиотики (линекс, бифидумбактерин, бифиформ и др.). Для профилактики грибковой инфекции применяют флуконазол по 5-7,5 мг/кг/сут в 1 прием.
Патогенетическая терапия С включает: иммунокорригирующую терапию, дезинтоксикационную терапию, лечение септического шока, коррекцию водных и электролитных нарушений, лечение проявлений полиорганной недостаточности.
Иммунокорригирующая терапия при С показана при развитии нейтропении. В этом случае используют введение взвеси лейкоцитов из расчета 20 мл/кг каждые 12 часов или гранулоцитарно-макрофагальных факторов роста (ГФР и ГМФР).
Эффективными для лечения С оказались препараты, содержащие IgG и IgM (иммуноглобулин для внутривенного введения, пентаглобин). Препараты интерферона (виферон), несмотря на достаточно низкую эффективность, продолжают рекомендоваться для лечения С.
Иммунокорригирующая терапия: антистафилококковая плазма, антистафилококковый иммуноглобулин, нормальный иммуноглобулин.
Витаминотерапия – А, В, С, Е.
Пробиотики – бифифирм, аципол, бифидум-бактерин, линекс, бактисубтил.
Местное лечение пиемических очагов инфекции - вскрытие абсцессов и фурункулов, остеомиелита; промывание антисептическими растворами, аэрозоли с антибиотиками; УВЧ, СВЧ на гнойные очаги, электрофорез с антибиотиками.
Дезинтоксикационная терапия при С должна проводиться с учетом клиники, степени тяжести состояния, массы тела ребенка. В состав инфузионных сред часто включают свежезамороженную плазму, растворы альбумина, в/в капельно гемодез, реополиглюкин 10 мл/кг, 5% глюкоза 20 мл/кг, глюкозо-солевые растворы. При необходимости увеличения объема циркулирующей крови используют низкомолекулярные декстраны, солевые растворы.
Лечение септического шока включат адекватную оксигенотерапию, коррекцию гиповолемии, внутривенное назначение препаратов IgG и IgM, глюкокортикоиды в низких дозах. Для коррекции гемостаза используют свежезамороженную плазму в сочетании с гепарином.
Прогноз при С определяется массой тела ребенка, особенностями проявлений заболевания, его течением, этиологией, сопутствующими заболеваниями, адекватностью назначенного лечения. В структуре неонатальной смертности С нанимает 4-5 место.
Профилактика
1. Предупреждение острых инфекционных заболеваний у беременных женщин, лечение воспалительных процессов. Ведение родов в асептических условиях.
2. Асептическая обработка пупка при рождении и правильный уход за культей пупочного канатика.
3. Соблюдение асептики при первом туалете новорожденного (стерильные пеленки, стерильное растительное масло для смазывания кожи).
4. Правильный уход за носом и полостью рта новорожденного. Избегать всякого протирания и травмы слизистой рта.
5. Уход за грудными железами кормящей матери и правильное проведение кормления.
6. Изоляция больных детей и детей от больных матерей.
7. Лечение гнойных изменений кожи новорожденного.
8. Проверка медицинского персонала на бациллоносительство патогенных микробов в полости рта и испражнениях. При приеме новорожденного в отделение интенсивного ухода следует брать мазки с кожи, из носа, пупочной культи, ануса.
9. Регулярное кварцевание палат новорожденного.