СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
1. Проверка присутствующих, организационные вопросы.
2. Введение к теме занятия:
Преподаватель коротко мотивирует общие цели занятия, подчеркивая необходимость знания основных анатомических образований полости мужского и женского таза, отношение брюшины к органам таза, наличие складок брюшины и углублений, как мест скопления патологических жидкостей, важность топографо-анатомического обоснования пункции патологических жидкостей брюшинного этажа малого таза у женщин через задний свод влагалища, и дренирование абсцессов пузырно-прямокишечного пространства у мужчин через переднюю стенку прямой кишки. При разборе фасций и клетчаточных пространств подбрюшинного этажа малого таза преподавателю необходимо подчеркнуть связь этих пространств с другими областями для успешного дренирования гнойных воспалительных заболеваний и гнойных затеков.
Контроль исходного уровня знаний
Каждый студент письменно отвечает на 2 вопроса тест-карт.
Примеры тест-карт
Вариант 1
1. Укажите, какие образования прилежат к прямой кишке у мужчин: а) спереди:.., б) сзади....
2. Укажите границы боковых клетчаточных пространств подбрюшинного отдела (этажа) малого таза.
Вариант 2.
1. Перечислите венозные сплетения прямой кишки: в}..., б)..., ж)...
2. Укажите, какие сосудисто-нервные образования являются содержимым предпузырного клетчаточного пространства.
Например: при хирургическом лечении выпадений матки и влагалища стремятся в первую очередь сшить края этой мышцы, т.е. восстановить нормальные размеры мочеполовой щели.
в) Топографию половой области мужчины.
При разборе половой области необходимо отметить топографию мочеиспускательного канала и его части: простатическую, перепончатую и губчатую; узкая часть уретры - перепончатая (произвольный сфинктер), два изгиба - подлобковый и предлобковый, имеющие значение при введении катетера или цистоскопа в мочевой пузырь.
Строение и слои мошонки необходимо знать при оперативном лечении врожденной и пахово-мошоночной грыже, водянке яичка.
г) Топографию половой области женщины.
При разборе половой области женщины необходимо обратить внимание на длину мочеиспускательного канала и отношение его к передней стенке влагалища, расположение большой железы преддверия (Бартолинова) и ее выводного протока, окраска которого имеет значение при гонорейной инфекции (ярко-красная точка).
Контроль итогового уровня знаний студентов
Контроль усвоения материала проводится путем решения ситуационных задач, которые могут быть розданы студентам для письменного ответа на них или предлагаются для устного ответа.
Примеры ситуационных задач:
1. Во время родов у роженицы произошел разрыв промежности П-й степени. Укажите, какие нервы следует блокировать для обезболивания операции - ушивание разрывов промежности.
2. У женщины рак прямой кишки расположен на передней стенке - у места перехода ампулярного отдела в анальный. Больной произвели расширенную экстирпацию прямой кишки вместе с маткой, придатками и клетчаткой малого таза. Укажите, какие особенности лимфооттока прямой кишки и внутренних половых органов заставили хирургов выполнить расширенную операцию.
Заключение преподавателя по теме. Задание на дом.
4. Опрос и разбор материала по учебным препаратам.
Задача преподавателя проверить самоподготовку студентов, попутно остановиться на ошибках, допущенных при ответах на вопросы тест-карт, внести уточнения и обратить внимание на вопросы, имеющие важное практическое значение.
Конкретные учебно-целевые задачи данной темы:
1. Научить студентов уметь определять (визуально, пальпаторно) внешние ориентиры таза. Целесообразно внешние ориентиры разобрать не костно-связочном препарате таза. Следует подчеркнуть значение внешних ориентиров: верхний край симфиза - для капиллярной пункции мочевого пузыря и для доступов при операциях на мочеполовых органах; верхние передние подвздошные ости - для блокады крестцовых и поясничных сплетений по Школьникову - Селиванову, седалищные бугры - для блокады полового нерва.
2. Студент должен знать и уметь показать на учебных препаратах, таблицах, муляжах:
а) крестцово-бугорную, крестцово-остистую связки и отверстия, которые они ограничивают; б) пристеночные мышцы, мышцы тазового дна, над- и подгрушевидные отверстия, через которые в ягодичную область из полости малого таза выходят сосудисто-нервные образования; в) сухожильную дугу внутренней запирательной мышцы и внутреннее отверстие запирательного канала.
3. Для обоснования оперативных доступов и понимания локализации затеков в брюшинном отделе малого таза студент должен знать и уметь показать:
а) ход брюшины в мужском тазу, её отношение к мочевому пузырю, прямой кишке, прямокишечно-пузырное углубление брюшины, пункцию и дренирование этого углубления.
При разборе хода брюшины в мужском тазу следует подчеркнуть, что передняя стенка мочевого пузыря прилежит к симфизу и не имеет брюшинного покрова. При наполнении мочевого пузыря верхушка его, поднимаясь над симфизом, оттесняет вверх брюшину, и передняя стенка мочевого пузыря, не покрытая брюшиной, становится доступной для капиллярной пункции (при непроходимости мочеиспускательного канала, например, при аденоме предстательной железы) или при операции надлобкового внебрюшинного высокого сечения мочевого пузыря.
Разбирая отношение брюшины к прямой кишке, надо обратить внимание, что тазовый отдел прямой кишки покрыт экзо-, мезо- и интраперитонеально.
Необходимо фиксировать также внимание студентов на прямокишечно-пузырном углублении брюшины в мужском тазу, которое является самой низкой точкой брюшинного отдела мужского таза и с боков ограничено складками брюшины. Следует помнить, что это углубление
является местом скопления патологических выпотов и доступно для пункции и дренирования через переднюю стенку прямой кишки.
б) Ход брюшины в женском тазу. Отношение брюшины к мочевому пузырю, матке, придаткам матки, влагалищу, прямой кишке. Прямокишечно-маточное углубление брюшины (пространство Дугласа). Пункция и дренирование этого углубления.
Особое внимание студентов следует обратить на прямокишечно-маточное углубление, которое является самой низкой точкой брюшинного отдела женского таза, где возможно скопление патологических выпотов. Наличие этих выпотов можно пальпировать через задний свод влагалища, который имеет брюшинный покров. Необходимо подчеркнуть клиническое значение Дугласова пространства (диагностическое - пальпация, пункция, и оперативные разрезы через задний свод влагалища.
4. Для понимания локализации и дренирования гнойных процессов в подбрюшинном отделе (этаже) малого таза студент должен знать ход фасций и топографии клетчаточных пространств (границы, фасции, их ограничивающие, содержимое и связь с другими пространствами и областями).
Преподаватель должен подчеркнуть:
а) органы таза, располагаясь в центре полости малого таза, как бы в средостении таза, отделены от боковых стенок малого таза боковыми клетчаточными пространствами, и в то же время отделены от боковых клетчаточных пространств сагиттально идущими отрогами, где располагаются артерии, вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды для органов малого таза;
б) в мужском тазу между прямой кишкой и простатой располагается фронтально расположенная перегородка, идущая от дна брюшинного мешка к диафрагме таза, ее сухожильному центру, и сливающаяся с сагиттальными отрогами. Это брюшинно-промежностный апоневроз (фасция) Денонвиллье-Салищева. Он делит пространство между органами малого таза на мочеполовой отдел и анальный;
в) в женском тазу перегородка располагается между прямой кишкой и влагалищем и называется ректовагинальной перегородкой (фасцией);
г) в мужском тазу выделяют париетальные клетчаточные пространства: предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.
В женском тазу имеется еще параметральное клетчаточное пространство.
Разбирая топографию предпузырного клетчаточного пространства, следует подчеркнуть, что висцеральная фасция мочевого пузыря, которая ограничивает сзади это пространство, образована зa счет предпузырной фасции. Предпузырное пространство имеет треугольную форму и протяженность от верхней фасции мочеполовой диафрагмы до пупка. С боков оно ограничено боковыми заслонками на уровне облитерированных пупочных
новообразования отделов матки и придатков занимают все еще значительный процент среди других онкологических заболеваний.
Топография женской и мужской промежности.
Разбирая топографию женской и мужской промежности, следует обратить внимание студентов на вопросы, имеющие важное практическое значение. При этом следует ориентироваться на следующие конкретные учебно-целевые задачи денной темы:
1. Научить студентов уметь определять (визуально, пальпаторно) внешние ориентиры промежности. Разбирая внешние ориентиры, следует подчеркнуть, что седалищные бугры используются как внешние ориентиры для блокады полового нерва. Необходимо дать понятие об акушерской промежности, как пространстве между задней комиссурой и анальным отверстием. Студенты должны усвоить условность деления промежности на два треугольника: мочеполовой и анальный, границы этого условного деления.
2. Студенты должны знать и уметь показать на учебных препаратах промежности, муляжах, таблицах:
а) в анальном треугольнике - топографию седалищно-анальной ямки: границы, стенки, форму, глубину, содержимое, карманы.
Следует подчеркнуть, что седалищно-анальная ямка является местом локализации гнойной инфекции при парапроктитах и что по латеральной стенке седалищно-анальной ямки, в расщеплении запирательной фасции (канал Алькока) проходит внутренний половой сосудисто-нервный пучок (место блокады его) и ветви, отходящие от него в радиальном направлении (нижние прямокишечные артерии, вены, нерв). Это необходимо помнить при оперативных вмешательствах при седалищно-анальных парапроктитах.
б) В мочеполовом треугольнике: послойное строение этой области, мышцы, фасции, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные образования.
Следует подчеркнуть особенность фасции глубокой поперечной мышцы промежности, которая для нее образует замкнутый футляр и поэтому гнойные затеки здесь долго остаются нераспознанными.
Следует напомнить студентам, что середину мочеполового треугольника занимают у женщин влагалище (сзади) и мочеиспускательный канал (спереди), у мужчин проходит мочеиспускательный канал (перепончатая часть). Слои мочеполовой диафрагмы и медиальные края мышцы, поднимающей задний проход, прочно охватывают проходящие из полости малого таза влагалище и уретру - у женщин, и уретру – у мужчин....
Связь мочеполовой диафрагмы с уретрой настолько прочна, что при переломах тазовых костей часто разрывается перепончатая часть уретры; но не нарушается её связь с мочеполовой диафрагмой. И кроме того, необходимо запомнить, что замыкающая функция мышцы, поднимающей задний проход, имеет большое значение.
При разборе топографии матки и придатков обращают внимание студентов на положение тела матки по отношению к шейке матки и продольной оси матки. Разбирая топографию широких связок матки, необходимо остановиться на ориентировке в отыскании труб по отношению к круглой связке матки и собственной связке яичника. При изучении топографии маточных труб подчеркивают, что самые узкие части трубы - перешеек и интерстициальные отделы, разрыв которых чаще всего наблюдается при внематочной (трубной) беременности.
Следует подчеркнуть, что в брыжейке трубы располагаются сосуды и рудиментарные образования: придаток яичника и околояичник, из которых могут развиться опухоли и интралигаментарные кисты. При изучении яичника отмечают, что он покрыт зародышевым эпителием и что в подвешивающей связке яичника расположены яичниковые сосуды, а в собственной связке - анастомозы яичниковой и маточной артерии. Сам яичник располагается в яичниковой ямке и прилежит к стенке таза (иррадиация болей по ходу запирательного нерва). Необходимо обратить внимание студентов на круглую связку матки, идущую от угла матки к паховому каналу и через паховый канал к большим половым губам и лобковым костям (место введения антибиотиков при параметритах).
Учитывая физиологическую функцию матки, каждый студент должен знать, какие анатомические образования относятся к подвешивающему аппарату матки (широкие связки матки и круглые связки матки), фиксирующему (связки крестцово-маточные и главные) и поддерживающему аппарату матки (мочеполовая диафрагма и передние пучки мышцы, поднимающей задний проход).
Разбирая топографию влагалища, необходимо подчеркнуть, что к передней стенке влагалища прилежит дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал, они плотно спаяны с пузырно-влагалищной перегородкой и разрывы влагалища могут вести к образованию пузырно-влагалищных свищей. К задней стенке влагалища прилежит прямая кишка, которая отделена от влагалища прямокишечно-влагалищной перегородкой. При разрывах влагалища, переходящих на прямую кишку, могут образовываться каловые свищи.
Разбирая кровоснабжение матки, следует особо подчеркнуть взаимоотношения маточной артерии и мочеточника у места отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной артерии (первый перекрест) и в толще основания широких связок матки (второй перекрест), об опасности перевязки мочеточника при перевязке маточной артерии на уровне второго перекреста.
Что касается лимфооттока от внутренних половых органов, то преподаватель должен добиться, чтобы каждый студент четко представлял себе локализацию групп лимфоузлов, принимающих лимфу, так как
артерий. Говоря о затеках из предпузырного пространства, нужно обратить внимание студентов на затеки в боковые клетчаточные пространства за счет рыхлости боковых заслонок, разделяющих эти пространства.
Разбирая топографию предбрюшинного клетчаточного пространства, следует подчеркнуть его неограниченность.
При разборе топографии позадипузырного клетчаточного пространства обращают внимание, что для органов, располагающихся в этом пространстве, фасциальные футляры образованы задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря.
Разбирая топографию позадипрямокишечного пространства, необходимо подчеркнуть рыхлость клетчатки и что это пространство может служить местом образования каловых флегмон при ранениях прямой кишки.
При разборе топографии боковых клетчаточных пространств таза следует обратить внимание студентов на внутритазовый отдел мочеточника, его топографию.
Необходимо подчеркнуть, что боковые клетчаточные пространства малого таза имеют большое практическое значение, так как они по ходу ветвей внутренней подвздошной артерии связаны со всеми висцеральными клетчаточными пространствами органов малого таза и ягодичной областью. Медиальная часть этого пространства занята мочеточником с окружающей его клетчаткой, являющейся продолжением жировой капсулы почки. По ходу подвздошных сосудов и стволов пояснично-крестцового сплетения они связаны с забрюшинным пространством.
Разбирая топографию параметральных клетчаточных пространств в женском тазу, следует обратить внимание студентов, что наиболее выражен боковой параметрий (между листками широкой связки матки), где проходят артерии, вены, нервное сплетение и мочеточник и менее выражены предшеечный и позадишеечный параметрии. Следует напомнить, что околоматочная клетчатка внизу доходит до диафрагмы таза, вверху соединяется с подбрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, сбоку и сзади через над- и подгрушевидное отверстие сообщается с клетчаткой ягодичной области.
5. Студент должен знать, что в подбрюшинном отделе все органы мужского и женского таза имеют хорошо выраженные висцеральные фасции. Например: сильные боли в простате при остром воспалительном процессе объясняются прочным строением ее фасциальной капсулы. В связи с ее строением находится и прорыв гнойников железы в уретру или прямую кишку. В околопрямокишечной висцеральной клетчатке развиваются в первую очередь парапроктиты, возникающие при ранении слизистой прямой кишки. С прорывом фасциальной капсулы прямой кишки воспалительные процессы могут перейти в пельвиопарапроктиты (локализация выше мышцы, поднимающей задний проход) или флегмоны седалищно-анальной ямки (локализация ниже вышеуказанной мышцы).
6. Для понимания оперативных вмешательств на органах мужского таза, рационального доступа к ним, проведения цистоскопии и ректороманоскопии студент должав знать топографию мочевого пузыря, простаты, прямой кишки, мочеточников, семявыносящих протоков и их ампул, семенных пузырьков.
При разборе топографии органов мужского таза студент должен знать и уметь показать:
а) синтопию органа;
б) отношение брюшины;
в) фиксирующий аппарат органа;
г) кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток и иннервацию.
При разборе топографической анатомии мочевого пузыря надо еще раз напомнить студентам об отношении брюшины к мочевому пузырю, наличие клетчаточных пространств париетального, висцерального и предбрюшинного, их протяженность. Особо подчеркнуть лимфоотток от мочевого пузыря. Обратить внимание студентов на рыхлость подслизистого слоя мочевого пузыря - возможность ложного хода при цистоскопии.
При разборе топографии простаты, семявыносящих протоков, ампул их и семенных пузырьков необходимо подчеркнуть их взаимоотношения с мочеточником.
При разборе топографической анатомии прямой кишки следует обратить внимание студентов на изгибы прямой кишки во фронтальной и сагиттальной плоскости, что очень важно помнить при проведении ректороманоскопии, на то, что ампула прямой кишки соей задней, не покрытой брюшиной стенкой прилежит к вогнутости крестца и копчика и далее вниз располагается на диафрагме таза. Подчеркнуть наличие венозных сплетений в стенке прямой кишки (подкожное, подслизистое и подфасциальное) и расширение каких вен соответствует наружному и внутреннему геморрою; на наличие портокавальных анастомозов, т.е. возможность кровотечения при циррозе печени.