Рефлекс Россолимо-Вендеровича
Рефлекс Бехтерева
Рефлекс Жуковского
4. Рефлекс Гоффмана – щипок за ноготь 3-го пальца пассивно свисающей кисти.
5. Рефлекс Клиппель-Вайля – сгибание большого пальца при пассив. разгибании 2-5 пальцев.
6. Рефлекс Якобсона-Ласка – при ударе по шиловидному отростку.
Рефлексы орального автоматизма:
Встречаются при псевдобульбарном параличе.
1. Хоботковый рефлекс (р. Вюрпа) – при ударе по верхней губе – выпячивание губ вперед.
2. Назолабиальный рефлекс – то же, но при ударе по спинке носа.
3. Дистанс-оральный – то же, но только при поднесении чего-либо ко рту.
4. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) – при штриховом раздражениии тенара – подтягивание кверху кожи подбородка.
5. Сосательный рефлекс Оппенгейма – при штриховом раздражении губ.
6. Корнеоментальный – прикосновение к роговице вызывает сокращение мышц подбородка.
7. Корнеомандибулярный – то же, вызывает движение челюсти в противоположную сторону.
Защитные рефлексы:
1. Рефлекс Бехтерева-Мари-Фау – при пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы возникает рефлекторное сгибание ноги во всех крупных суставах. Такой же эффект возникает при раздражении кожи в зонах ниже уровня поражения спинного мозга.
2. Защитный бедренный рефлекс Ремака – при штриховом раздражении кожи передней поверхности бедра возникает подошвенное сгибание стопы и пальцев.
3. Удлинительный рефлекс – при раздражении верхней половины тела рука разгибается в локтевом и лучезапястном суставах.
4. Укоротительный рефлекс – при этом же раздражении рука сгибается в этих суставах.
Патологические синкинезии:
1. Глобальные – при сокращении мышц здоровой половины непроизвольно сокращаются парализованные мышцы.
2. Координаторные – при попытке совершить паретичной конечностью движение та делает совсем другое. Например: тибиальный феномен Штрюмпеля (при попытке согнуть голень происходит тыльное сгибание стопы и большого пальца), пронаторная синкинезия (при попытке согнуть локоть пронируется предплечье), радиальная синкинезия (при попытке сжать кулак происходит тыльное сгибание кисти).
3. Имитационные синкинезии – непроизвольное повторение паретичной конечностью тех движений, которые делает здоровая. Например: синкинезия Раймиста (если врач препятствует движению здоровой конечности, паретичная непроизвольно делает соответствующее движение.
Выявление скрытых парезов:
1. Проба Барре (проба на пирамидную недостаточность) – больная нога опускается быстрее. Иногда используют модификацию Панченко (поднимают руки ладонями вверх).
2. Проба Гроссе – больная нога позднее отрывается от постели при одновременном поднятии.
3. Исследование моторного ульнарного дефекта (симптом Вендеровича) – на больной руке легче отвести мизинец от ладони.
Классификация болей
1. Местные боли – возникают в месте поражения.
2. Проекционные боли – боли по ходу поврежденного нерва. Разновидностью их являются фантомные боли (после ампутаций).
3. Иррадиирующие боли – распространяются с одной ветви нерва на другую. Их
разновидностью являются отраженные боли – импульсы от внутренних органов поступая в задние рога С.М., раздржают проводники болевой чувствительности соответствующего сегмента (висцеро-сенсорный феномен – в зонах Захарьина-Геда).
4. Реактивные боли – возникают в ответ на сдавление или натяжение нерва:
а). Симптом Ласега – при сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе возникает боль в пояснице и по задней поверхности ноги (первая фаза), но боль исчезает при сгибании колена (вторая фаза).
б). Симптом Вассермана – если у больного, лежащего на животе, поднимать ногу, то возникает боль по передней поверзности бедра и в паху.
в). Симптом Нери – сгибание головы вызывает боли в пояснице.
г). Симптом Мацкевича – в положении на животе сгибание ноги в колене вызывает боли по передней поверхности бедра.
д). Симптом Сикара – резк. тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва
Может быть выражена болезненность в болевых точках:
1) Точки Эрба – на 2 см выше середины ключицы (при поражении плечевого сплетения).
2) Точки Гара – над остистыми отростками L4-S1и паравертебрально на этом же уровне (при поражении пояснично-крестцового сплетения).
3) Точки Валле – в месте выхода седалищного нерва, в середине подколенной ямки, в середине икроножной мышцы, кзади от внутренней лодыжки.
Атаксии
Сенситивная атаксия:
Возникает при поражении путей глубокой чувствительности. Характерные особенности:
1. Одновременно страдает и координация, и мышечно-суставное чувство.
2. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы выполняются плохо.
3. Нельзя ходить или стоять в позе Ромберга без контроля зрения.
4. Тонус понижается и в сгибателях, и в разгибателях.
5. При поражении задних канатиков нижней половины С.М. могут исчезать сухожильные рефлексы на ногах, т.к. повреждаются и коллатерали клеток пучков Голля, которые являются афферентной частью глубоких рефлексов. При других атаксиях рефдексы не угасают.
Мозжечковая атаксия:
1. Статико-локомоторная атаксия (при поражении червя мозжечка) – расстройство ходьбы и стояния. Больной ходит с широко расставленными ногами, качается. Трудно повернуть.
а). Неустойчивость в позе Ромберга (падают в больную сторону). Открытие глаз не помогает.
б). Больные не могут пройти по прямой линии, ставя пятку 1 ноги к носку другой. Нарушается и фланговая походка (шаговые движения в сторону).
в). Асинергия определяется пробой Бабинского: нужно встать из положения на спине со скрещенными на груди руками (поднимаются ноги, при одностороннем поражении – соответствующая нога поднимается выше). Симптом Ожеховского: больной опирается на ладони врача. Если тот резко убирает руки, то больной падает вперед. Симптом отсутствия “обратного толчка”: больной с силой сгибает руку в локте, врач пытается разогнуть и вдруг отпускает – рука больного бьет в свою грудь.
2. Динамическая атаксия (при поражении полушарий мозжечка) – нарушается выполнение произвольных движений конечностей.
а). Пальце-носовая проба – на стороне поражения: интенционное дрожание.
б) Пяточно-коленная проба – пятка соскальзывает.
в). Проба на адиадохокинез – при “закручивании лампочки” непоследовательность, брадикинезия.
г). Проба на дисметрию – избыточная ротация кисти, проба с молоточком (гиперметрия).
д). Скандированная речь, замедление (брадилалия).
е). Невозможность нарисовать круг, почерк – неровный, крупный (мегалография).
ж) Нистагм – ритмичное подергивание глаз при взгляде вбок и вверх. Нистагм бывает и врожденным (но он при взгляде вверх все равно остается горизонтальным или ротаторным).
з). Мышечная гипотония, могут снижаться глубокие рефлексы.
Атаксия коркового происхождения:
Координация может нарушаться и при поражении лобных и височных долей (или Tr.cortico-ponto-cerebellaris): туловище отклоняется в противоположную сторону, имеется промахивание в руке и ноге (гемиатаксия).
Вестибулярная атаксия
Атаксия может возникнуть при повреждении проприорецепторов вестибулярного анализатора в лабиринте. Во время ходьбы больной отклоняется в сторону поражения. Характерно головокружение и горизонтально-ротаторный нистагм. На больной стороне может нарушаться слух.
Экстрапирамидные расстройства
Паркинсонизм
Возникает при недостаточной выработке дофамина черной субстанцией, что ведет к растормаживанию бледных шаров.
1. Гипокинезия:
а) Руки согнуты и прижаты к туловищу, гипомимия, отсутствуют физиологические синкинезии.
б) Брадикинезия.
в) Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия (трудно остановиться).
2. Мышечная ригидность:
а) Симптом “складного ножа” отсутствует.
б) Конечность застывает в приданном ей положении. Симптом “воздушной подушки”.
в) Преобладает тонус сгибателей.
г) Симптом “зубчатого колеса” - прерывистость сопротивления мышц при пассивн. движениях.
д) Ритмичный тремор в пальцах (“счет монет”).
3. Вегетативные и психические расстройства.
Гиперкинезы
это автоматические движения, мешающие выполнению произвольных движений.
1. Тремор – ритмичен, небольшой амплитуды, при движениях и во сне исчезает.
2. Миоклонии – быстрые беспорядочные сокражения.
3. Хореический гиперкинез – беспорядочные непроизвольные движения, гримасы. Тонус мышц часто понижен. Удержать долго 1 позу невозможно.
4. Атетоз – медленные тонические “червеобразные” сокращения мышц, чаще встречаются в пальцах (“подвижный спазм”). Хореоатетоз – если трудно отличить от хореи.
5. Торсионная дистония – в результате неправильного распределения мышечного тонуса возникают патологические позы (например, спастическая кривошея).
6. Гемибаллизм, парабаллизм – бросковые движения с ротацией туловища.
7. Тик – быстрые непроизвольные сокращения мимических мышц.
8. Внезапные судороги мимических или глазодвигательных мышц:
а) Тоническая судорога взора – глаза непроизвольно отводятся вверх.
б) Блефароспазм – круговая мышца глаза.
в) Лицевой параспазм – спазм всех мимических мышц.
9. Гиперкинез-эпилепсия – иногда сменяет обычные гиперкинезы.
Альтернирующие синдромы
возникают при половинном поражении ствола мозга и сопровождаются параличами ЧМН на стороне поражения и проводниковыми расстройствами (двигательными и чувствительными) на противоположной стороне.
АС при поражении среднего мозга:
1. Синдром Вебера – (при поражении ядер или волокон 3-го ЧМН) – паралич 3 нерва на стороне очага, центральный паралич мышц лица и языка, и центральная гемиплегия на противоположной стороне.
2. Синдром Бенедикта (очаг там же, но еще захватывает красное ядро и черное в-во) – периферический паралич глазодвигателей на стороне поражения и интенционный тремор на противоположной стороне.
3. Синдром Клода (очаг в верхней ножге мозжечка) – периферический паралич глазодвигателей на стороне очага, а на противоположной стороне – гипотония, атаксия и гиперкинезы.
4. Синдром Нотнагеля (поражение среднего мозга, верхних ножек мозжечкка, латеральной петли и пирамидного пути) – на стороне поражения: атаксия, периферический парез глазодвигателей, мидриаз, нарушение слуха, гемипарез (в том числе центральный парез мышц лица и языка).
АС при поражении моста:
1. Синдром Мийара-Гублера (поражение ядер или волокон 7 нерва и пирамидного пути) – периферический паралич мимическиз мышц на стороне очага и центральная гемиплегия с другой стороны.
2. Синдром Фовилля (поражено то же, плюс ядро 6-го ЧМН) – те же симптомы плюс сходящееся косоглазие.
3. Синдром Бриссо-Сикара (раздражение ядра 7-го ЧМН и поражение пирамидного пути) – спазм мимической мускулатуры на стороне очага и центральный гемипарез на другой стороне.
АС при поражении продолговатого мозга:
1. Синдром Джексона (поражение ядра 9-го ЧМН) – на стороне очага периферический паралич мышц языка, на противоположной стороне – центральная гемиплегия.
2. Синдром Авеллиса (поражение nucl. ambiguus или связанных с ним волокон 9-10-х ЧМН и пирамидного пучка) – на стороне очага парез мягкого небаи голосовой связки с нарушением глотания, фонации, на другой стороне – центральный гемипарез.
3. Синдром Шмидта (поражение двигательных ядер или волокон 9-11-х ЧМН и пирамидного пути) – на стороне очага парез голосовой связки, мягкого неба, трапеции и кивательной мышцы, на противоположной – центральный гемипарез.
4. Синдром Валленберга-Захарченко (при повреждении задней мозжечковой артерии) – на стороне поражения: паралич мягкого неба и голосовой связки (nucl. ambiguus), синдром Бернара-Горнера (симпатических волокон к глазу), вестибулярно-мозжечковые расстройства (веревчатое тело), расстройство чувствительности на лице (nucl. spinalis), на противоположной стороне – выпадение болевой и температурной чувствительности (спинно-таламический пучок).
5. Синдром Воленштейна (поражение орального отдела nucl. ambiguus и спинно-таламического пути) – на стороне очага парез голосовой связки, на противоположной – гемианстезия поверхностной чувствительности.
Симптомы поражения спинного мозга
Поражение серого вещества С.М.:
1. Очаговое поражение передних рогов - возникает периферический сегментарный паралич мышц, иннервируемых из данного сегмента.
2. Очаговое поражение задних рогов - страдает поверхностная чувствительность на данной стороне ниже очага повреждения. Глубокие рефлексы угасают.
3. Поражение передней серой спайки - возникает двухстороннее нарушение поверхностной чувствительности в данном сегменте. Глубокие рефлексы сохранены.
Поражение белого вещества С.М.:
если повреждается пирамидный путь – возникает центральный паралич ниже уровня поражения, если поражены чувствительные проводники – анестезия ниже уровня очага.
Синдромы поперечного поражения С.М.
1. Поперечное поражение С1-С5 – центральная тетраплегия, периферический паралич диафрагмы, трапеции и кивательной мышцы, потеря поверхностной и глубокой чувствительности ниже уровня поражения, тазовые расстройства по центральному типу.
2. Поперечное поражение шейного утолщения (С5-D2) – периферический паралич рук, центральный паралич ног, утрата всех видов чувствительности на руках, теле и ногах, тазовые расстройства по центральному типу. При разрушении боковых рогов на уровне С8-D1 присоединяется синдром Горнера (нарушение симпатической иннервации m.orbitalis, m. tarsalis sup., m. dilatator pupillae).
3. Поперечное поражение поясничного утолщения (D12-S2) - периферический паралич ног, анестезия ног и промежности, тазовые расстройства по центральному типу.
4. Поперечное поражение медуллярного конуса (S3-S5) – тазовые расстройства по перриферическому типу, анестезия аногенитальной зоны
5. Поражение корешков конского хвоста – периферический паралич ног, анестезия ног и промежности, резкие корешковые боли в ногах, тазовые расстройства по одному из 2 типов.