Кровоснабжение
Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)
Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.
Формируется, в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris), которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis).
Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes), которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae).
Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.
Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)
Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.
Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.
От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.
Проекция глубокой ладонной артериальной дуги
Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.
Тыльная артериальная сеть запястья
В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.
|
|
Кровоснабжение большого пальца кисти
Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis), которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis).
На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima), которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.
Иннервация
Ладонная поверхность кисти
Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares communes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria). Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.
Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.
Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование
По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца.
Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции.
|
|
Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу
«Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar).
Глава 3
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОБЛАСТИ БЕДРА,
ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
3.1 Топография ягодичной области (regio glutealis)
Границы области:
верхняя – подвздошный гребень;
нижняя – ягодичная складка;
медиальная – срединная линия крестца и копчика;
латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.
Послойная топография
1) Кожа.
2) Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn. clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis).
3) Ягодичная фасция (fascia glutea). В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли.
|
|
4) Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:
ü поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus);
ü средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteus medius), грушевидная (m. piriformis), верхняя близнецовая (m. gemellus superior), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris);
ü глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus).
Топография надгрушевидного ( foramen suprapiriforme) и подгрушевидного отверстий ( foramen infrapiriforme), основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области
Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus).
Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.
Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца.
Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n. gluteus superior). Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость.
Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия.
Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки)
выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus), нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior), вена и нерв (n. gluteus inferior), внутренняя половая артерия и вена (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudendus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior).
Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв.
Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.
Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков
В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся),
глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы.
Пути распространения гнойных затеков:
1) Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пучков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза.
2) Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;
3) С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва.
4) По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии.
3.2 Топография тазобедренного сустава (articulatio coxae)
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrum acetabulare).
Капсула и связочный аппарат
Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.
Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками.
Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (lig capitis femoris).
В толще суставной сумки залегает круговая зона – zona orbicularis, она охватывает в виде петли шейку бедренной кости.
Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale), лобково-бедренная (lig. pubofemorale), седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale).
Кровоснабжение
Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.
Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии.
Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).
Слабые места
Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи.
Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра.
Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава).
Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава).
Проекция
Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона).
Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава.
Точки пункции
Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности.
При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии.
При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости.
3.3 Общая характеристика области бедра (femur)
Границы:
ü спереди и сверху – паховая связка;
ü сзади и сверху – ягодичная складка;
ü нижняя – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца (4см) выше уровня основания надколенника.
Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний.
Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы).
Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости.
Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фасциальное ложе.
Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мышцами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе – к задней поверхности.
3.4 Топография передней поверхности бедра (regio femoris anterior)
Границы:
ü сверху – паховая связка;
ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;
ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.
Послойная топография:
1) Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis), передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores), латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis), кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii).
2) Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые артерии (aa. pudendae externae).
3) Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna).
4) Широкая фасция бедра (fascia lata). В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatus saphenus). Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margo falciformis). Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornu superius), нижнюю – нижним рогом (cornu inferius). Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу.
5) Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectus femoris), латеральная (m. vastus lateralis), медиальная (m. vastus medialis) и промежуточная (m. vastus intermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius). Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus), длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductor brevis), большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m. gracilis).
6) Бедренная кость (femur).
На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже).