Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-416 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.[1]
Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Нормальная беременность может наступить самопроизвольно или после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
По данным Росстата в 2017 г. в России насчитывалось 1 580 100 беременных женщин, в том числе родившими в срок – 1 450 400 женщин (≈4,5% от числа женщин репродуктивного возраста 15-49 лет).[2]
Точная доля женщин с нормальным течением беременности не известна. По данным формы федерального статистического наблюдения №32 суммарная заболеваемость беременных женщин в 2017 г. составила 148% (от 2% – заболеваемость резус-иммунизацией до 34% – заболеваемость анемией беременных).
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Z32.1 - Беременность подтвержденная
Z33 - Состояние, свойственное беременности
Z34.0 - Наблюдение за течением нормальной первой беременности
Z34.8 - Наблюдение за течением другой нормальной беременности
Z35.0 - Наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе
Z35.1 - Наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе
Z35.2 - Наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем
Z35.3 - Наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе
Z35.4 - Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины
Z35.5 - Наблюдение за старой первородящей
Z35.6 - Наблюдение за очень юной первородящей
Z35.7 - Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокой степени риска вследствие социальных проблем
Z35.8 - Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной другой высокой степени риска
Z35.9 - Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокой степени риска неуточненного характера
Z36.0 - Антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий
Z36.3 - Антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления аномалий развития
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация отсутствует.
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
См. раздел 2.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики [3]
Критерии установления диагноза:
Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плода.
Жалобы и анамнез
Сбор анамнеза должен включать следующие данные пациентки:
· возраст,
· наличие профессиональных вредностей,
· наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические препараты),
· семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как, сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения),
· характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, болезненность),
· акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности – самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ),
· перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза,
· перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.),
С целью индивидуальной стратификации риска и выбора метода профилактики в данной беременности, родах и в послеродовом периоде может быть использована шкала оценки риска ТЭО (приложение Г1)[4],
· наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови в анамнезе,
· аллергические реакции,
· принимаемые лекарственные препараты,
· возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.
Жалобы, характерные для нормальной беременности
Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки.[5] В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход (1,2).
Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.
Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).
Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности (3–5). Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.[6]
Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений (6). Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации.[7] Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.
Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности (7). Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.
Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин.[8] Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.
Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.
Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности (8–10). Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.
Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности (11).
Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев (12,13) в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.
Физикальное обследование
· Рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода при 1-м визите беременной пациентки (14–16).