Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Связанные документы.
· Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.
· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
· Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика ВИЧ-инфекции» (постановление Главного государственного врача РФ от 11 января 2011 г. №1, ред. от 21.07.2016 г.).
· Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
· Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2014 г.
· Гестационный сахарный диабет. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013 г.
· Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017 г.
· Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2018.
· Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения». Клинические рекомендации Минздрава РФ.
· Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2018.
· Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации Минздрава России, 2016.
· Преждевременные роды. Клинические рекомендации Минздрава России. 2013.
· Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. 2014 г.
· Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008.
· Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017.
· CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51:1–80.
· Maternal and child nutrition. NICE, March 2008
· WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, WHO, 2012.
· WHO, Regional Office for Europe, Nutrition and Food Security. Healthy eating during pregnancy and breastfeeding. Booklet for mothers. Copenhagen, 2001.
· Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2012.
· 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum of American Thyroid Association.
· American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee Group Prenatal Care Number 731, March 2018.
· Antenatal care for uncomplicated pregnancies. RCOG 2008, updated February 2019.
· Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Practice Bulletin No. 180: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2017;130(1):e17–37.
· ACOG Practice Bulletin No.192: Management of Alloimmunization during Pregnancy. March 2018.
· Clinical Practice guidelines. Pregnancy care. Australian Government Department of Health, 2019.
· ECDC scientific advice on seasonal influenza vaccination of children and pregnant women: ECDC Technical report/ European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm: ECDC. 2012:68.
Приложение Б. Алгоритмы действия врача
| Пациентка с наличием беременности |
| Обследование с целью отнесения к группе риска |
| Отнесение к группе риска |
| Группа низкого риска акушерских осложнений |
| Группа высокого риска акушерских осложнений |
| Ведение согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»* |
| Ведение согласно клиническим рекомендациям по различным заболеваниям и состояниям, характерным для периода беременности |
| Отнесение к группе риска |
| Повторное обследование с целью отнесения к группе риска |
*Суммарная таблица по ведению нормальной беременности
| Наименование исследования | 1-й триместр | 2-й триместр | 3-й триместр |
| Физикальное обследование | |||
| Оценка жалоб и общего состояния | При 1-м и каждом визите | При каждом визите | При каждом визите |
| Сбор анамнеза | Однократно при 1-м визите | Однократно в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Опрос на предмет характера шевелений плода | - | При каждом визите после 16-20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода) | При каждом визите |
| Оценка риска ТЭО | Однократно при 1-м визите | Однократно | Однократно |
| Отнесение к группе риска акушерских и перинатальных осложнений | Однократно при 1-м визите | Однократно в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Определение срока беременности и родов | При 1-м визите по дате последней менструации и данным УЗИ | При 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | При 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Измерение ИМТ | При 1-м визите | - | - |
| Измерение прибавки массы тела | - | При каждом визите | При каждом визите |
| Измерение АД | При 1-м и каждом визите | При каждом визите | При каждом визите |
| Обследование молочных желез | Однократно при 1-м визите | Однократно в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Гинекологический осмотр | Однократно при 1-м визите и по показаниям | Однократно в случае 1-го визита во 2-м триметре и по показаниям | Однократно в случае 1-го визита в 3-м триметре и по показаниям |
| Измерение ОЖ, ВДМ и ведение гравидограммы | - | При каждом визите после 20 недель | При каждом визите |
| Определение положения и предлежащей части плода | - | - | При каждом визите после 34-36 недель |
| Определение ЧСС плода с помощью стетоскопа или фетального допплера | - | При каждом визите после 20 недель при помощи акушерского стетоскопа или после 12 недель при помощи фетального допплера | При каждом визите |
| Лабораторная диагностика | |||
| Направление на исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно |
| Направление на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно |
| Направление на определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С в крови | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно |
| Направление на определение антител к бледной трепонеме в крови | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно |
| Направление на определение антител класса G и класса M к вирусу краснухи в крови | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | - |
| Направление на определение антигена стрептококка группы В в отделяемом цервикального канала | - | - | Однократно в 35-37 недель |
| Направление на микроскопическое исследование влагалищных мазков | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно |
| Направление на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Направление на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Направление на определение антирезусных антител у резус-отрицательных женщин | При 1-м визите | В 18-20 недель | В 28 недель |
| Направление на проведение общего (клинического) анализа крови | Однократно при 1-м визите | Однократно | Однократно |
| Направление на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно |
| Направление на определение нарушения углеводного обмена (определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови) натощак | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре и в 24-26 недель | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Направление на проведение ПГТТ | Однократно при 1-м визите в группе высокого риска ГСД, если нет нарушения углеводного обмена | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре в группе высокого риска ГСД если нет нарушения углеводного обмена, или в 24-28 недель в группе низкого риска ГСД, если нет нарушения углеводного обмена | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Направление на проведение коагулограммы | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре и перед родами |
| Направление на исследование уровня ТТГ | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Направление на проведение общего (клинического) анализа мочи | Однократно при 1-м визите | Однократно | Однократно |
| Проведение определение белка в моче с помощью специальных индикаторных полосок | - | При каждом визите после 22 недель | При каждом визите |
| Направление на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) | При 1-м визите на любом сроке беременности, если с момента последнего исследования прошло более 3-х лет при отрицательном ВПЧ-статусе и нормальных данных предыдущих цитологических исследований (NILM), или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании (ASCUS, LSIL, HSIL) вне зависимости от проведения терапии в анамнезе. | ||
| Направление на пренатальный биохимический скрининг | В 11-136 недель: РАРР-А и β-субъединица ХГ | - | - |
| Инструментальная диагностика | |||
| Проведение пельвиометрии | - | - | Однократно |
| Направление на УЗИ плода | В 11-136 недель (в составе скрининга 1-го триместра) | В 18-206 недель (УЗ-скрининг 2-го триместра) | В 30-34 недели в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений и при несоответствии ВДМ сроку беременности согласно гравидограмме |
| Направление на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) | - | В 18-206 недель (во время УЗ-скрининга 2-го триместра) | - |
| Направление на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) | - | С 15-16 до 24 недель в группе высокого риска позднего выкидыша и ПР 1 раз/1-2 недели | - |
| Направление на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока | - | В 18-206 недель в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений | В 30-34 недели в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений |
| Направление на КТГ плода | - | - | С 33 недель с кратностью 1 раз в 2 недели |
| Консультации смежных специалистов | |||
| Направление на консультацию врача-терапевта | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно |
| Направление на консультацию врача-стоматолога | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно |
| Направление на консультацию врача-офтальмолога | Однократно при 1-м визите | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре |
| Направление на консультацию врача-генетика | Однократно при 1-м визите в группе риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией и/или по результатам скрининга 1-го триместра (при высоком риске анеуплоидии плода), и/или по результатам УЗИ 1-го триместра (при выявлении пороков развития плода), и/или по результатам НИПС (при высоком риске анеуплоидии плода) | Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре в группе риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией и/или по результатам скрининга 1-го триместра (при высоком риске анеуплоидии плода), и/или по результатам УЗИ 1-го или 2-го триместра (при высоком риске хромосомной и генной патологии плода или выявлении пороков развития плода), и/или по результатам НИПС (при высоком риске анеуплоидии плода) | - |
| Назначение витаминов и лекарственных препаратов | |||
| Назначение приема фолиевой кислоты** | 400 мкг в день перорально | - | - |
| Назначение приема калия йодида** | 200 мкг в день перорально | 200 мкг в день перорально | 200 мкг в день перорально |
| Назначение приема препаратов кальция в группе высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) | 1 г/день перорально | 1 г/день перорально | 1 г/день перорально |
| Назначение приема витамина D (АТХ Комбинация производных витаминов D) в группе высокого риска гиповитаминоза витамина D | 10 мкг (400 МЕ) в день перорально | 10 мкг (400 МЕ) в день перорально | 10 мкг (400 МЕ) в день перорально |
| Назначение приема #ацетилсалициловой кислоты** в группе высокого риска ПЭ | - | 150 мг/день перорально | 150 мг/день перорально до 36 недель беременности |
| Назначение приема гестагенов (АТХ Половые гормоны и модуляторы половой системы) у пациенток с беременностью, наступившей в результате ВРТ | Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200-600 мг в день вагинально57 или Дидрогестерон 30 мг в день перорально до 10 недель беременности58 | Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200-600 мг в день вагинально57 | - |
| Назначение приема гестагенов (АТХ Половые гормоны и модуляторы половой системы) в группе высокого риска самопроизвольного выкидыша (привычный выкидыш в анамнезе) | Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200-600 мг в день внутрь или 200-400 мг вагинально[57], или Дидрогестерон** 20 мг в день перорально[58] | Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200-600 мг в день внутрь или 200-400 мг вагинально57, или Дидрогестерон** 20 мг в день перорально до 20 недель58 | - |
| Назначение приема прогестерона в группе высокого риска ПР | Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200 мг в день вагинально с 22-й недели57 | Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200 мг в день вагинально до 34 недель57 | |
| Назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител | - | - | В дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно в 28-30 недель |
Приложение В. Информация для пациента
Беременность – это физиологический процесс, происходящий в организме женщины и заканчивающийся рождением ребенка.
Первым и самым важным пунктом в начале беременности является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт беременности и определяется ее срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости).
Кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью составляет от 7 до 10 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).
Вы должны четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно:
· избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость,
· избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения,
· быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний),
· при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, одевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин,
· при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности,
· сообщить врачу о планируемой поездке в тропические страны для проведения своевременной вакцинации,
· правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна,
· избегать использования пластиковых бутылок и посуды, особенно при термической обработке в ней пищи и жидкости, из-за содержащегося в ней токсиканта бисфенола А,
· ограничить потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель),
· снизить потребление пищи, богатой витамином А (говяжей, куриной утиной печени и продуктов из нее),
· ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл),
· избегать употребления в пищу непастеризованное молоко, созревшие мягкие сыры, паштеты, плохо термически обработанную пищу,
· если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет,
· избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца.
Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний.
Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии.В случае болей, дискомфорта, появлении кровянистых выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище и белей необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу.
Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб:
· рвота> 5 раз в сутки,
· потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели,
· повышение артериального давления> 120/80 мм рт. ст.,
· проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами,
· сильная головная боль,
· боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.),
· эпигастральная боль (в области желудка),
· отек лица, рук или ног,
· появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей,
· лихорадка более 37,5,
· отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).
Если у Вас резус-отрицательная кровь, то Вашему мужу желательно сдать анализ на определение резус-фактора. При резус отрицательной принадлежности крови мужа Ваши дальнейшие исследования на выявления антирезусных антител и введение антирезусного иммуноглобулина не потребуются.
Начиная со второй половины беременности, Вам рекомендуется посещать курсы для будущих родителей, где Вам будут даны ответы на возникающие во время беременности вопросы.
Приложение Г1.