обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки
толстой и тонкой кишки.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают прерывистый
характер поражения кишечника, вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки,
правостороннюю локализацию процесса в ободочной кишке, глубокие язвы-трещины,
внутренние свищи, ретроперитонеальные абсцессы с образованием свищей и
слепых синусов при вовлечении в процесс тонкой кишки.
Ведущий рентгенологический симптом болезни Крона — сужение
поражённого участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности
заболевания. В отдельных случаях кишка сужается неравномерно и эксцентрично.
Гаустры в лёгких случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при
прогрессировании процесса они исчезают совсем. Контуры поражённого участка
кишки чаще всего мелко- или крупнозубчатые и изредка ровные и чёткие. Иногда
на контуре кишки есть характерные для болезни Крона остроконечные спику-
лоподобные выступы, которые представляют собой отражение поперечно
расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений —
«фиссур».
Эндоскопическая картина болезни Крона характеризуется афтоидными
язвами на фоне неизменённой слизистой оболочки кишки. По мере прогрессирования
процесса язвы увеличиваются, принимают линейную форму. Чередование
островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и
поперечными язвами-трещинами создаёт картину «булыжной мостовой».
Дифференциальная диагностика
Болезнь Крона приходится дифференцировать от многих заболеваний.
Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируют как
аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как отличить их крайне
трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле
Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с
локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки трудно
отличить от туберкулёза кишечника, поскольку он может протекать без поражения
лёгких. Именно поэтому отсутствие лёгочного процесса не исключает туберкулёзную
природу заболевания. Иногда злокачественную лимфому ошибочно принимают
за болезнь Крона. Не всегда можно быть уверенным в том, что стриктуры тонкой
кишки возникают только из-за гранулематозных изменений. При локализации
710 ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на
ишемический характер поражения. Лихорадка, боли в суставах и даже узловатая
эритема могут доминировать в клинической картине воспалительного
заболевания кишечника и вызывать подозрение на коллагеновые болезни. Болезнь Уиппла,
характеризующаяся лихорадкой, болями в суставах, диареей, тоже нужно
дифференцировать от болезни Крона. Если гранулематозный процесс локализуется
только в толстой кишке, то его можно принять за туберкулёз слепой и восходящей
ободочной кишки, ишемическую стриктуру, рак и амёбиаз.
При продолжающемся массивном кровотечении, не купирующемся гемотранс-
фузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезен-
териальную ангиографию для уточнения локализации источника геморрагии.
При мелене требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При
локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо
проводить дифференциальную диагностику с НЯК, ишемическим колитом, ангио-
дисплазиями, раком, геморроем.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона с НЯК, от
которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в половине
случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью
процесса и тенденцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в
настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологических критериев,
которые бы однозначно указывали на НЯК или болезнь Крона.
Медикаментозное лечение
В периоды обострения болезни показана антибактериальная терапия.
Длительность применения метронидазола не должна превышать 6 нед. В
последние годы при обострении болезни Крона успешно используют ципрофлоксацин.
По аналогии с метронидазолом его назначают длительно — до 6 нед, в дозе
1 г/сут. Хороший эффект достигают сочетанием метронидазола и ципрофлок-
сацина. Эта комбинация более эффективна при колите и илеоколите, особенно
осложнённых формированием свищей различной локализации. При
изолированном поражении тонкой кишки метронидазол и ципрофлоксацин оказались менее
эффективными.
Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при
болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и
эндоскопические признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в
кишечнике, очень часто не совпадают. Доказана эффективность месалазина для
профилактики рецидивов у больных, которым была выполнена резекция сегмента
кишки, но у неоперированных пациентов результаты противорецидивного
лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш
клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего
противорецидивного лечения болезни Крона, но их суточная доза должна быть
выше C-4 г) по сравнению со схемами поддерживающего лечения НЯК B г).