ЧСС в зависимости от длительности интервала R-R

Общая схема расшифровки ЭКГ

 

• Анализ сердечного ритма и проводимости:

• оценка регулярности сердечных сокращений;
• подсчёт ЧСС;
• определение источника возбуждения;
• оценка проводящей системы сердца.

• Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

• определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
• определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
• определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

• Анализ предсердного зубца Р.

 

• Анализ желудочкового комплекса QRS-T:

• анализ комплекса QRS;
• анализ сегмента RS-T;
• анализ зубца T;
• анализ интервала Q-T.

• Электрокардиографическое заключение.

 

Регулярность сердечных сокращений оценивают по продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный или правильный ритм сердца диагностируют, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и различие между полученными величинами не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R-R (рис. 1). В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (см. рис. 1).

 

 

2,

 

 

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “ электромеханическая диссоциация “, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше.

 

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ.
Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.
На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

• P (сокращение предсердий),
• Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
• T (расслабление желудочков),
• U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫ
Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫ
Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.
Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

 

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец R_{V1, V2} отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R_{V4, V5, V6} — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

 

Рис. 1. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений.а - правильный ритм, б, в - неправильные ритмы

 

ЧСС правильном ритме определяют по таблицам (табл. 1) или подсчитывают по формуле:

ЧСС=60/R-R.

 

Таблица 1

ЧСС в зависимости от длительности интервала R-R

 

Длительность интервала R-R, с	ЧСС, в минуту	Длительность интервала R-R, с	ЧСС, в минуту
1,50 1,40 1.30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90		0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35

 

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за определённый отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60с:3с=20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяют по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное - по наименьшему интервалу R-R. Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS (рис. 2). При этом следует ориентироваться на несколько признаков.

 

• Синусовый ритм (см. рис. 2):

• зубцы Р во II стандартном отведении положительны и предшествуют желудочковому комплексу QRS;
• форма зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

• Предсердные ритмы (из нижних отделов) (см. рис. 2):

• зубцы Р во II и III стандартных отведениях отрицательны;
• за зубцом Р следуют неизменённые комплексы QRS.

• Ритмы из АВ-узла (см. рис. 2):

• если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ зубцы Р отсутствуют, сливаясь с неизменёнными комплексами QRS;
• если эктопический импульс достигает желудочков и только потом - предсердий, на ЭКГ регистрируют отрицательные во II и III стандартных отведениях зубцы Р, располагающиеся после обычных неизмененных комплексов QRS.

• Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (см. рис. 2):

• все комплексы QRS расширены и деформированы;
• закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
• ЧСС не превышает 40-60 в мин.

 

3,

 

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
• оценка регулярности сердечных сокращений,
• подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
• определение источника возбуждения,
• оценка проводимости.
3. Определение электрической оси сердца.
4. Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
• анализ комплекса QRS,
• анализ сегмента RS - T,
• анализ зубца T,
• анализ интервала Q - T.
6. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

1. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).
При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.

На скорости 25 мм/скаждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

1. определение источника возбуждения

Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).
Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

• во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
• зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

• во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
• зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

• зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
• зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

• комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
• нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
• ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

1. оценка проводимости.
   Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

Для оценки проводимости измеряют:

• длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
• длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с.
• длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
• интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.
В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.

4) Анализ предсердного зубца P.
В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

• Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с.
Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

• I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
• III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

1. анализ комплекса QRS.

Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец r_V1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется “ переходная зона ” (равенство зубцов R и S).

1. анализ сегмента RS - T

Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.

В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.

1. анализ зубца T.

Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем T_I> T_III, а T_V6> T_V1. В aVR зубец T всегда отрицательный.

1. анализ интервала Q - T.

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение.
Должно включать:

1. Источник ритма (синусовый или нет).
2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
3. ЧСС.
4. Положение электрической оси сердца.
5. Наличие 4 синдромов:
• нарушение ритма
• нарушение проводимости
• гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
• повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

 

Рис. 2. ЭКГ при синусовом и несинусовых ритмах.а - синусовый ритм, б - нажнепредсердный ритм, б - нижнепредсердный ритм, в, г - ритмы из АВ-соединения, д - желудочковый (идеовентрикулярный) ритм

 

Для предварительной оценки проводящей системы сердца (рис. 3) необходимо измерить:

• длительность зубца Р, характеризующую скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме - не более 0,1 с);
• длительность интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);
• длительность желудочковых комплексов QRS, отражающую проведение возбуждения по желудочкам (в норме - от 0,08 до 0,09 с).

Рис. 3. Оценка функции проводимости по ЭКГ

 

Увеличение длительности зубцов и интервалов указывает на замедление в соответствующем отделе работы проводящей системы сердца. Затем измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда и ЛЖ соответственно. Интервал внутреннего отклонения измеряют от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца Р.

 

Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождает отклонение электрической оси сердца (среднего результирующего вектора QRS) во фронтальной плоскости и изменение конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

 

Варианты положения электрической оси сердца (рис. 4):

• нормальное положение - угол α от 30 до 69°;
• вертикальное положение - угол α — от 70 до 90°;
• горизонтальное положение — угол α — от 0 до 29°;
• отклонение оси вправо - угол α - от 91 до α 180°;
• отклонение оси влево — угол α — от 0 до ~90°.

Рис. 4. Различные варианты положения электрической оси сердца

 

Для определения положения электрической оси сердца графическим методом необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, расположенных во фронтальной плоскости. Для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительную или отрицательную величину алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывают на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бэйли, используя диаграммы и таблицы, приведённые в специальных руководствах по ЭКГ. Более простой, но менее точный способ оценки положения электрической оси сердца — визуальное определение угла α. Метод основан на двух принципах.

• Максимальное положительное или отрицательное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируют в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца. Средний результирующий вектор QRS откладывают на положительную или отрицательную часть оси этого отведения.
• Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q=S), записывают в отведении с осью, перпендикулярной электрической оси сердца.

В табл. 2 занесены отведения с возникающей, в зависимости от положения электрической оси сердца, максимальной положительной и максимальной отрицательной алгебраической суммой зубцов комплекса QRS и алгебраической суммой зубцов, равной нулю.

 

Таблица 2