Патогенез бронхиальной астмы
В основе развития бронхиальной астмы лежат иммунологические механизмы. У 90% детей астма атопическая, т.е. IgE-зависимая (I тип реакции с участием реагинов). У 10 % детей астма неатопическая, протекающая без IgE. Реакция может идти по IV типу – реакция гиперчувствительности замедленного типа с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов, по III типу – иммунокомплексному с участием IgG и IgM, редко по II типу – цитотоксическому (аутоиммунная астма – образуются аутоантитела к легочной ткани). Регуляция иммунного ответа при атопической бронхиальной астме под влиянием аллергена происходит Th2, выделяющими IL-3, 5, 13 и переключающими В-лимфоциты на гиперпродукцию IgE. Th2 – основной маркер атопии (неблагоприятные факторы сдвигают дифференцировку Т-лимфоцитов в сторону Th2 с дальнейшим развитием атопического типа конституции). IgE фиксируются на клетках-мишенях: тучных клетках и базофилах и «ждут» повторной встречи с аллергеном – первая иммунологическая стадия. При повторной встрече с аллергеном происходит реакция антиген-антитело с деструкцией тучных клеток и выделением преформированных (находящихся в гранулах) медиаторов – гистамина, серотонина и другие. Помимо этого образуются новые медиаторы: простагландины, лейкотриены, тромбоксаны – патохимическая стадия (II), которая вызывает бронхоспазм, отек и гиперсекрецию – патофизиологическая стадия, в связи с этим возникает приступ удушья – ранняя фаза воспаления. Процесс на этом не заканчивается: воспаление продолжается с участием провоспалительных цитокинов, эозинофилов и активированных Т-лимфоциов; аллергическое воспаление принимает хронический характер. Процесс необратим и прогрессирует, поэтому основная терапия бронхиальной астмы – противовоспалительная (контролирующая) терапия, которая должна проводиться до обеспечения полного контроля бронхиальной астмы (длительно).
Кроме иммунных механизмов имеют место и неиммунные компоненты:
1. Врожденная недостаточность и неполноценность β2-адренорецепторов
2. Нейрогенное воспаление с участием нейропептидов, в частности субстанции Р
3. Нарушение эндокринной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники
Классификация бронхиальной астмы
1. По форме заболевания: Атопическая и Неатопическая
2. По фазе заболевания: Обострение, Приступ (легкий, средней тяжести, тяжелый), Астматический статус, Период ремиссии
3. По тяжести течения: Легкая интермиттирующая, Легкая персистирующая, Средней тяжести персистирующая, Тяжелая персистирующая (подлежит оформлению инвалидности)
Клиника бронхиальной астмы зависит от формы, тяжести и вида сенсибилизации.
Атопическая бронхиальная астма развивается до 6 лет, формируется внутриутробно. Развитию типичного приступа удушья предшествуют предвестники в течение нескольких минут – ринорея, приступ чихания, кашель, зуд кожи (1-5 минут). Приступ бронхиальной астмы проявляется появлением затрудненного дыхания. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания и чувством сдавления в груди (пациент чувствует удушье). Определяются дистантные свистящие хрипы, тахипноэ, пациент принимает вынужденное положение (у маленьких детей ортопноэ, нежелание лежать; старшие дети сидят с упором на руки и фиксацией пояса верхней конечности). В легких дыхание жесткое, при тяжелой астме ослаблено за счет тотального бронхоспазма; хрипы диффузные, сухие, свистящие, жужжащие, могут быть влажные разнокалиберные. Грудная клетка бочкообразно вздута, перкуторно определяется коробочный звук. Кашель приступообразный с отхождением вязкой, тягучей, стеклообразной мокроты. Длительность приступа от 10 до 40 минут. Постепенно одышка купируется, пациенты начинают откашливать продуктивную мокроту, но в легких в течение нескольких дней сохраняются хрипы. У детей раннего возраста (до 3 лет) в силу анатомо-физиологических особенностей (узость бронхов, обильное их кровоснабжение) приступ сопровождается выраженным отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией слизи, то есть экссудативный компонент преобладает над бронхоспазмом. Одышка смешанного характера, с затрудненным выдохом и в легких обилие влажных хрипов (влажная астма). Начальные проявления бронхиальной астмы у детей отмечаются на фоне ОРЗ в виде бронхообструктивного синдрома или обструктивного бронхита (если у ребенка за 1 год было 4 обструктивных бронхита и более, то нужно думать о бронхиальной астме).