1. ЭКГ: диагностика гипертрофии левого желудочка, нарушения ритма.
2. ЭХО-КГ: для диагностики гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, оценки сократимости миокарда, склерозирование и деформация створок митрального клапана, неполное их смыкание, кальцификаты митрального клапана, выявление клапанных пороков как причины артериальной гипертезии.
3. Коронарография: - для диагностики атеросклеротического сужения коронарных артерий.
4. Рентгенография органов грудной полости: ожидаемые результаты – удлинение дуги левого желудочка.
5. УЗИ органов брюшной полости: для исключения воспаления данных органов.
6. УЗИ почек: для исключения патологии данных органов.
Консультации специалистов:
Эндокринолога т.к. у пациентки сахарный диабет II типа.
Окулиста для исследования сосудов глазного дна.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
и заключения консультантов:
Клинический анализ крови от 15.03.2016:
· Гемоглобин: 126 г/л
· Эритроциты: 4,30х1012/л
· Цветовой показатель: 0,92
· Лейкоциты: 5,82 х109/л
· Тромбоциты: 253х109/л
· Сегментоядерные нейтрофилы: 57
· Палочкоядерные нейтрофилы: 6
· Лимфоциты: 30,5%
· Моноциты: 4,6%
· Базофилы: -
· Эозинофилы: -
Заключения: значения в пределах нормы.
Исследование мочи от 15.03.2016:
· Цвет: желтый
· Прозрачность: прозрачная
· Плотность: 1,020
· Реакция: кислая pH 5,5
· Белок: -
· Глюкоза: -
· Эритроциты: 1-2 в поле зрения
· Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
· Слизь: -
· Соли: -
· Билирубин: -
· Кетоновые тела: -
· Бактерии: -
Заключение: значения в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 15.03.2016:
· АЛТ: 7 МЕ
· АСТ: 14 МЕ
· Билирубин: 7,4 мкмоль/л
· Глюкоза: 6,2 ммоль/л
· Креатинин: 78 ммоль/л
|
|
· Калий: 3,8 ммоль/л
· Натрий: 142 ммоль/л
· Мочевина: 5,9 ммоль/л
· Холестерин: 4,5 ммоль/л
Заключение: показатели в пределах нормы.
Сахар крови от 25.11.2010:
· натощак: 6,0 ммоль/л
Заключение: показатели в пределах нормы.
Коагулограмма от 15.03.2016:
АЧТВ – 27,8
ПТИ – 102,7%
Заключение: показатели в пределах ормы.
ЭКГ от 14.03.2016:
Пароксизм фибрилляции предсердий, ЧСС 140 ударов в минуту.
УЗИ брюшной полости от 16.03.2016:
Свободой жидкости в брюшной полости не визуализируется. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря.
Рентгенография органов грудной полости от 21.11.2010:
Лёгкие без патологических изменений: свежие очаговые и инфильтративные тени не видны, корни не расширены, свободной жидкости в плевральной полости не выявлено. Тень сердца расширена влево.
Клинический диагноз.
На основании: - жалоб больной на периодические головные боли, средней интенсивности, давящего характера, захватывает височные и затылочную области, чаще появляются ближе к вечеру после физического и психоэмоционального перенапряжения, на фоне повышенного АД, боли стихают при положении больной лёжа и приеме гипотензивный препаратов (каких пациентка уточнить не может); на учащенное сердцебиение до 120 ударов в минуту; на периодические головокружения и шаткость походки на фоне высокого АД;
- данных анамнеза заболевания: повышение артериального давления с декабря 2012 года после перенесённого ОНМК, до 170/110 (максимальные цифры давления 190/110). На фоне повышения АД также отмечала учащенно 
е сердцебиение (до 110 в минуту), головную боль, средней интенсивности, давящего характера, локализующаяся преимущественно в затылочной области. По поводу периодического подъема АД наблюдалась у терапевта в поликлинике по месту жительства, постоянно принимала гипотензивные препараты: Амлодипин 10 мг; лориста 12,5 мг; кордосал 20 мг. Терапия дала положительный эффект: давление снизилось до оптимальных цифр(130/90), прекратились головные боли, ЧСС снизилось до 80 уд/мин;
|
|
Летом 2015 года пациентка начала отмечать ухудшение самочувствие, на фоне психоэмоционального перенапряжения (смерть мужа), которое проявлялось теми же симптомами, что и после перенесённого инсульта в декабре 2012 года, продолжала принимать те же гипотензивные препараты;
- объективных данных: избыточная масса тела, разлитой верхушечный толчок, смещения верхушечного толчка и левой границе относительной сердечной тупости до 1 см кнаружи от среднеключичной линии, смещение верхней границы относительной сердечной тупости до уровня II ребра между I. sternalis et l. parasternalis sinissttrae. Твердый, полный, большой пульс, ЧСС 100 ударов в минуту. Акцент II тона на аорте, ослабление первого тона на верхушке, повышение АД (150/110).
- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ЭКГ от 14.03.2016
Пароксизм фибрилляции предсердий, ЧСС 140 ударов в минуту – можно говорить о ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени, осложненной гипертоническим кризом от 14.03.2016 г. Пароксизмом фибрилляции предсердий от 14.03.2016 г.
|
|
На основании: - жалоббольной на одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, а именно подъеме на 1 этаж, которая купируется в покое.
- объективных данных: отсутствие периферических отеков, признаков застоя в малом круге кровообращения – можно говорить о хронической недостаточности кровообращения IIa стадии II функционального класса.
Клинический диагноз.
Основной диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени.
Осложнения основного заболевания: Хроническая недостаточность кровообращения IIa стадии II функционального класса. Гипертонический криз от 14.03.2016 г. Пароксизм фибрилляции предсердий от 14.03.2016 г.
Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Хронический гастрит вне обострения. Сахарный диабет 2 типа компенсированный.