Гломерулонефрит
Гломерулонефрит - аутоиммунное диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков.
Этиология гломерулонефрита разнообразна. Важным пусковым фактором является переохлаждение. Инфекционные агенты – острые бактериальные инфекции (В-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, пневмакокки), ОРВИ, паразитарные инвазии(например, возбудители токсоплазмоза, малярии). Неинфекционные факторы – Аг опухолей, Аг, образующиеся в результате массированного повреждения тканей(например, при ожоговой болезни), ЛС(например, содержащие золото, ненаркотические анальгетики, вакцины) и др. Важное начальное звено патогенеза – образование АТ к причинному агенту или к аутоагентам и фиксация иммунных комплексов «Аг + АТ + факторы комплемента» в почках. В результате повреждается базальная мембрана, эндотелий, эпителий клубочков. Развивается иммуннаяаутоагрессия и воспаление.
Классификация гломерулонефрита
| Форма гломерулонефрита | Активность почечного процесса | Состояние функции почек |
| I Острыйгломерулонефрит 1.С острым нефритическим синдромом. 2. С нефротическим синдромам. З.С изолированным мочевым синдромом. 4.С нефритическим синдромом иматурией и гепертонией. | 1. Период начальных проявлений. 2. Период обратной реакции. 3. Период перехода в хронический гломерулонефрит. | 1. Без нарушения функции почек. 2. С нарушением функции почек. 3. Острая почечная недостаточность. |
| И.Хроническийгломерулонефрит. 1. Нефротическая форма. 2. Иматурическая форма. 3. Смешаная форма. | . 1. Период обострения. 2. Период частичной ремиссии. 3. Период полной клинико- лабораторной ремиссии | 1. Без нарушения функции почек. 2. С нарушением функции почек. 3. Хроническая почечная недостаточность. |
| III. Подострый (злокачественный) нефрит. | • | 1. С нарушением функции почек. 2. Хроническая почечная недостаточность. |
Клиническая картина
В клинике гломерулонефрита может преобладать один из трех синдромов – мочевой, нефротический (отечный) или гипертензивный.
Мочевой синдром проявляется олигурией (до 400 мл в сутки), микрогематурией (иногда макрогематурией), протеинурией и цилиндрурией.
Нефротический синдром. Основной признак нефротического синдрома – отеки. Прибавка в весе из-за отеков может достигать 15-20 кг и более. Кроме этого, у больного отмечают бледность, одутловатость лица. Выраженную протеинурию. Гипо- и диспротеинемию, гиперхолестеринемию.
Гипертензивный синдром. В основе гипертензивного синдрома лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому наиболее выражено повышение диастолтческого давления, трудно поддающегося коррекции. Быстрое развитие артериальной гипертензии может осложниться острой сердечной недостаточностью. В тяжелых случаях может развиться эклампсия. Обусловленная сочетанием артериальной гипертензии и отеков с потерей сознания.нарушением зрения, судорогами.
Лечение
Лечение гломерулонефрита – одна из наиболее острых и противоречивых проблем в нефрологии.
При острых формах показана госпитализация. Строгий постельный режим обеспечивает улучшение кровоснабжение почек в горизонтальном положении и исключеет воздействие неблагоприятных факторов (физическая нагрузка, переохлаждение и др.), которые могут способствовать развитию хронического процесса. Однако длительная гиподинамия может усугублять нарушение микроциркуляции и способствует тромбообразовани, поэтому ограничение режима показано в первые 2 недели заболевания; строгое ограничение режима обязательно при быстропрогрессирующем ГН и угрозе развития ОПН. При хроническом ГН постельный режим показан при острых инфекциях или обострении хронических очагов инфекций, больным необходимо избегать переохлаждения, физического и эмоционального перенапряжения.
Диета
Играет важную роль. Принципы диетического питания: ограничение (при остромгломерулонефрите – исключение) поваренной соли, потребление воды.
При мочевом синдроме – ограничение в рационе белка до 50-60 г/сутки, поваренной соли до 3-4 г/сут.
При отечном – содержание белка в суточном рационе равно сумме ежесуточной его потери с мочой и суточной нормы; необходимо резкое ограничение поваренной соли (до 2г/сут.), количество жидкости не должно превышать объем мочи более, чем на 300-400 мл.
При преобладании артериальной гипертензии – ограничение поваренной соли (1-3 г/сут.) и жидкости. В остром периоде исключают экстрактивные вещества, крепкие бульоны, холодец, уху. Мясо и рыба – в отварном виде.
При тяжелом нефротическом варианте с артериальной гипертензией в первые 2 дня показаны «голод и жажда».
По мере стихания клинических проявлений диету постепенно расширяют. Но в период ремиссии предпочтительно избегать соленых и острых блюд, консервов, копченостей, тугоплавких животных жиров. Полезны растительные белки, соки, овощи с ощелачивающим эффектом (огурцы, кабачки, тыква). Некислые сорта ягод, а также фрукты и минводы.
Фармакотерапия
Среди всех клинических форм ГН наиболее тяжело протекает быстропрогрессирующий ГН (подострый, злокачественный). Бурное течение, высокая вероятность развития острой почечной недостаточности и летального исхода обусловливают необходимость неотложной терапии этой формы заболевания. Основные направления её представлены в таблице 7.2-2.
Иммунодепрессивная терапия
Этот вид терапии предусматривает назначение двух групп ЛС - глюкокортикоидов и цитостатиков. Иммунодепрессивные препараты относят к основным средствам лечения быстропрогрессирующего ГН.
Таблица 7.2-2. Основные направления терапии быстропрогрессирующего гломерулонефрита
| Основные направления терапии | Механизмы действия | Наиболее широко применяемые препараты |
| Иммунодепрессивная терапия глюкокортикоидными препаратами | Подавление образования аутоантител, агрессивных комплексов их с Аг. Стабилизация лизосомальных мембран. Торможение пролиферации | Преднизолон, метилпреднизолон |
| деструктурированной базальной мембраны | ||
| Цитостатическая терапия | Угнетение лимфопоэза. Подавление образования аутоантител, их агрессивных комплексов с Аг. Угнетение синтеза ИЛ 1 и хемотаксиса нейтрофилов | Циклофосфамид, азатиоприн и др. |
| Антикоагулянтная и антиагрегативная терапия | Снижение свёртываемости крови. Угнетение адгезии и агрегации тромбоцитов. Противовоспалительное действие (гепарин) | Гепарин, дипиридамол и др. |
| Диуретическая терапия | Повышение диуреза, устранение отеков | Буметанид, фуросемид и др. |
| Плазмаферез, программный гемодиализ | Сорбция AT и токсичных метаболитов | ___ |
Глюкокортикоиды подавляют образование аутоантител, агрессивных комплексов их с АГ, вызывают стабилизацию лизосомальных мембран, тормозят пролиферацию нарушенных компонентов базальной мембраны. Препараты этой группы (например, преднизолон, метилпреднизолон) показаны при нефротическом синдроме, при остром и хроническом гломерулонефритах и при быстропрогрессирующем гломерулонефрите. В зависимости от тяжести течения применяют одну из следующих методик.
- Непрерывное назначение. Препарат принимают ежедневно 3—4 раза в день в течение 3—6 нед, обычно в высоких (вплоть до максимальных) дозах (например, 60-80 мг/сут преднизолона) с последующим постепенным их снижением.
- Прерывистое назначение: альтернирующее (через день) или ин-термиттирующее (3 дня подряд с 4-дневным перерывом). Для повышения безопасности лечения следует ориентироваться на суточный биоритм эндогенных гормонов (например, приём суточной дозы в 7—8 ч утра).
- Пульс-терапия — одномоментное введение препарата внутривенно в высоких дозах (например, по 1200 мг метилпреднизолона) в течение 4 дней с последующим переходом на приём внутрь. С пульс-терапии рекомендует начинать лечение быстропрогрессирующегогломерулонефрита.
• Цитостатические средства вызывают угнетение лимфопоэза, образования аутоантител и их агрессивных комплексов с Аг, ИЛ 1. Цитостатики (например, циклофосфамид, азатиоприн) назначают либо при неэффективности глюкокортикоидов, либо при наличии противопоказаний к их назначению. Их применяют также в комбинации с глюкокортикоидами, что позволяет снизить дозу первых). Эффект препаратов цитостатиков развивается медленнее, чем при глюкокортикоидной терапии — через 2—3 нед после начала лечения. Дозу подбирают индивидуально, под контролем количества лейкоцитов в крови. Используют также пульс-терапию, например, вводят циклофосфамид в дозах 800—1400 мг (20мг/кг массы тела) с повторной инъекцией через 4—6 нед.
Основной недостаток применения иммунодепрессантов – угнетение иммунной системы вплоть до развития необратимого иммунодефицита.
Иммунокоррекция
Включение в схему лечения иммунокорректоров позволяет добиться стойких ремиссий и продлевает жизнь больного. При наличии исходной иммунограммы и возможности повторного иммунологического обследования больного предпочтительно использование препаратов солодки, омелы или касатика молочно-белого. При отсутствии возможности иммунологического обследования воэможно использование следующих препаратов с иммуномодулирующими свойствами:
Освобождение базальныхмембран клубочков от агрессвных АГ -АТ
Данное направление терапии актуально в начальном периоде развития процесса, а при поздно поставленном диагнозе целесообразно лишь в первые дни обострения. Наряду с леспенефрилом (препарат листьев и стеблей леспедезы головчатой) возможно применение настоя травы бурачника лекарственного, отвара корней спаржи лекарственной курсом 7—10 дней.
Диуретическая терапия
При выборе фитопрепаратов необходима осторожность. Недопустимо применение растений, содержащих раздражающие паренхиму почек компоненты: эфирные масла и смолистые вещества (плоды можжевельника, почки берёзы, сосны, тополя), антрацен-производные (марена красильная, алоэ древовидное, крушина, жостер слабительный, ревень лекарственный, сенна). С осторожностью применяют фитопрепараты, содержащие большие количества кремниевых кислот (хвощ полевой, горец птичий, медуница лекарственная, пырей обыкновенный и содержащий его фитолизин), а также толокнянку, бруснику, клюкву, подкисляющие мочу и выводящие легко кристаллизующиеся в кислой среде ураты и оксалаты.
По наблюдениям авторов, для устранения азотемии эффективны кора корней или листья барбариса обыкновенного, листья берёзы повислой, омелы белой, трава бурачника лекарственного, берёзовый и арбузный соки. Способствуют устранению альбуминурии кукурузные рыльца, трава астрагалов (всех официнальных видов), грыжника гладкого, почечный чай, корни и молодые побеги спаржи лекарственной, плоды фенхеля и укропа посевного, моркови дикой. Способствуют выведению натрия и хлора настои листьев берёзы и черники, цветков василька, травы стальника, золотарника канадского, лабазника обыкновенного.