ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«РЯЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил (а)
Студент(ка)_________________
Группа ____________________
Специальность______________
Проверил
Преподаватель: ___________________
Оценка________________
Рязань 2016 г
Паспортные данные:
Жалобы:
Физиологическое обследование:
Психологическое обследование
Духовное обследование
Социальное обследование
|
| Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы отметить ее (??) "ДА " или "НЕТ" 1. ДЫХАНИЕ |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
| Водный баланс | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Употребление алкоголя | ДА НЕТ | |
| Замечания | ||
| Имеются ли зубы | ДА НЕТ | |
| верх, низ, полностью Замечания: | ||
| Имеются ли съемные зубные протезы | ДА НЕТ | |
| Верх, низ, полностью | ||
| Замечания: | ||
| 3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ | ||
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): | ||
| Функционирование кишечника (регулярность): | ||
| Используются легкие слабительные средства | ДА НЕТ | |
| Указать какие: | ||
| Замечания: | ||
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома) | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| (указать какие используются устройства) | ||
| Постоянный катетер | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Недержание мочи | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Недержание кала | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| (просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий) | ||
| 4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ | ||
| Зависимость полностью, частично, | независим | |
| Замечания: | ||
| Применяются приспособления при ходьбе | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Существуют ли сложности при ходьбе | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Как далеко может ходить по отделению | ||
| Замечания: | ||
| Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-го чел., без посторонней помощи | ||
| Замечания: | ||
| Ходьба пешком | ||
| с помощью 2-х человек, с помощью 1-го чел., без посторонней помощи | ||
| Замечания: | ||
| 5. СОН, ОТДЫХ | ||
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь) | ||
| Спит в кровати, в кресле | ||
| Замечания: | ||
| Число подушек | ||
| Замечания: | ||
| Нуждается в отдыхе в кровати | ДА НЕТ | |
| Как долго: | ||
| Трудности: | ||
| Замечания: | ||
| 6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯГИГИЕНА | ||
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Имеются трудности | ||
| при раздевании | ДА НЕТ | |
| при одевании | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Зависимость при одевании и раздевании | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Пользуется ли помощью | ДА НЕТ | |
| Замечания (какая помощь необходима) | ||
| Имеет ли выбор одежды | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Заботиться ли о своей внешности | ДА НЕТ | |
| Замечания | ||
| Способность выполнять самостоятельно: | ||
| мытье всего тела | ДА НЕТ | |
| принятие ванны | ДА НЕТ | |
| одевание | ДА НЕТ | |
| ухаживание за полостью рта | ДА НЕТ | |
| Гигиена рта(состояние рта) | ||
| Состояние кожи (язвы, сухость) | ||
| Произвести оценку риска развития пролежней | ||
| Замечания: | ||
| Имеется ли давление на костные выступы | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| 7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА НОРМАЛЬНУЮ | ||
| Температура тела: повышена, понижена | ||
| В момент обследования 1 °С | ||
| Замечания: | ||
| 8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ | ||
| Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Имеются ли какие либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки) | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Имеются ли какие либо трудности в понимании | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Ориентирован ли во времени и пространстве | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| При необходимости проведите оценку риска падения | ||
| Замечания: | ||
| 9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ | ||
| Трудоспособность сохранена | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Есть ли потребность в работе | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Приносит ли работа удовлетворение | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Увлечения | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Предпочтительный вид отдыха | ||
| Замечания: | ||
| Есть ли возможность отдыхать | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения | ДА НЕТ | |
| Замечания: | ||
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
| Разговорный язык: Замечания: | |
| Имеются ли какие-либо трудности при общении Замечания: | ДА НЕТ |
| Имеются ли какие-либо трудности со слухом Замечания: | ДА НЕТ |
| Нужен ли слуховой аппарат На какое ухо Замечания: | ДА НЕТ |
| Есть ли какие-либо нарушения зрения Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ |
| Имеются ли какие-либо другие отклонения от нормы Замечания: | ДА НЕТ |
| Физиологическое состояние: |
| 1. Аллергия |
| 2. Медикаментозное лечение |
| 3. Дыхание |
| 4. Боли / комфорт |
| 5. Двигательная активность |
| 6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) |
| 7. Отдых/ сон |
| 8. Питание, адекватная еда и питье |
| 9.Отправления организма • испражнения • мочеиспускания |
| 10. Выбор соответствующей одежды, • одевание, • раздевание |
| 11. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности |
| 12. Пульс, давление |
| 13. Постоянная температура тела |
| 14. Общение • слух • зрение • речь |
| Психологическое и душевное состояние |
| 1. Эмоциональное состояние, |
| 2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха и мнения |
| 3. Реакция на заболевание, больницу |
| 4. Средства преодоления боли |
| 5. Эмоциональные потребности |
| 6. Чувство самоуважения и собственного достоинства |
| 7. Чувство внутреннего благополучия |
| 8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования |
| Социальное здоровье |
| 1. Жилищные условия |
| 2. Семья/ друзья |
| 3. Материальное благополучие, доход |
| 4. Работа |
| 5. Досуг /отдых /интересы |
| 6. Вредные привычки |
| 7. Сеть социальной поддержки |
| 8. Потребность в информации в целях развития и познания |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Проблемы пациента | Цели | Реализация | Оценка эффективности ухода |
| Настоящие Потенциальные Приоритет: | Краткосрочные: Долгосрочные | Зависимые вмешательства Независимые вмешательства Взаимозависимые вмешательства |
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Фамилия, Имя, Отчество больного______________________________________________ _____________________________________________________________________________
| Дни в стационаре 1 2 3 4 5 | |||||
| Сознание: ясное | |||||
| спутанное | |||||
| отсутствует | |||||
| Сон: нормальный | |||||
| нарушенный | |||||
| Температура | |||||
| Кожные покровы: Без изменений | |||||
| Дефекты | |||||
| Бледн. (гипер) | |||||
| (Цианоз) желт. | |||||
| Дыхание / ЧДД | |||||
| Кашель | |||||
| Мокрота | |||||
| Одышка | |||||
| Пульс | |||||
| АД | |||||
| Для диабетиков: Уровень сахара в крови | |||||
| БОЛЬ | |||||
| Вес | |||||
| Суточный диурез | |||||
| Прием пищи: Самостоятельно | |||||
| Требуется помощь | |||||
| Двигательная активность: Самостоятельная | |||||
| Требуется помощь (костыль, Трость, каталка) | |||||
| Личная гигиена: Самостоятельная | |||||
| Требуется помощь | |||||
| Физиологические оправ.: Стул | |||||
| Мочеиспускание | |||||
| Купание: душ | |||||
| ванна | |||||
| частично в постели | |||||
| Полная независимость | |||||
| Осмотр на педикулез | |||||
| Посетители |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |