Пациент в кабинете психоаналитика: первая консультация как психоаналитическая встреча
В. Шубарт
член Международной психоаналитической ассоциации, г.Франкфурт на Майне
Введение
Первая консультация с психоаналитиком занимает особое место. Как первая встреча пациента и психоаналитика, она находится в точке, с которой начинаются различия в дальнейших диагностических и терапевтических размышлениях и шагах. Ее важность подчеркивал в ряде статей Аргеландер (Argelander, 1967, 1970). Для многих пациентов, которые приходят к нам впервые, это их первый опыт психоанализа. Именно поэтому эта встреча очень важна. После нее могут произойти важные для пациента изменения. Эта форма применения психоанализа может стать собственно психоаналитической встречей, если консультация проведена в соответствии с определенными критериями.
В этой статье будет рассматриваться сущность психоаналитической консультации. Я начну с некоторых размышлений на эту тему, которые затем будут проиллюстрирован клиническим примером. В конце приводятся некоторые заключительные замечания.
Сущность психоаналитической консультации
Первая психоаналитическая консультация отличается от обычной медицинской консультации, которая включает сбор анамнеза или обследование; а также от интервью, в котором происходит изменение установок восприятия. В “Предварительном сообщении” (1893) Фрейд пишет: “В большинстве случаев невозможно установить момент начала [“событие, которое спровоцировало первую манифестацию (occurence)”] только путем опрашивания пациента, как бы тщательно оно не проводилось” (р. 3). Изменение установок восприятия представляет собой модифицированную концепцию, которая открывает путь к первой психоаналитической встрече.
Согласно Гловеру (Glover,1955), “психоаналитическую консультацию отличает [от обычной консультации] то, что мы позволяем пациенту рассказать свою историю и поощряем его к этому… В аналитической консультации…впервые делается реальный шаг к пациенту. Можно извлечь много полезных выводов из того, как он держится, его манер и последовательности, в которой история разворачивается”.
Пациент является активным участником в определении формы разговора. Его участие простирается далеко за пределы ответов на вопросы, задаваемые ему, и их расширение. В отличие от ситуации в интервью, эта встреча не связана с интересами опрашивающего, который хочет тщательно собрать специфическую информацию. В силу того, что пациенту предлагается пространство для развертывания его внутренней ситуации, грани переноса и контрпереноса могут находить выражение уже в первой психоаналитической консультации. В результате развивается бессознательная сцена (scene), значение которой может быть исследовано. За этим следуют первые понимания и инсайты. Таким образом, пациент уже на этой стадии может получить непосредственный опыт того, что собой представляет психоанализ. На мой взгляд, первая психоаналитическая встреча, понимаемая таким образом, не вполне верно описывается термином “первое интервью”. Следуя Клауберу (Klauber, 1971), я буду говорить о “первой психоаналитической консультации”.
Лоренцер (Lorenzer, 1970 ) описывает сценическое понимание (scenic understanding) следующим образом: “одним словом, это одновременно и “понимание того, что говорится” и “понимание личности, которая говорит это” (р. 138). Аргеландер (Argelander, 1970) обращает внимание на фундаментальную важность бессознательной сцены самой первой психоаналитической встречи. Он считает, что только когда это принимается во внимание, возникает “особая разговорная ситуация”, особыми элементами которой является не только бессознательная активность пациента на подмостках бессознательной сцены, но также и роль, играемая в ней аналитиком. Психоаналитическая ситуация, таким образом, дает возможность применять психоанализ с самого начала. Штекель (Stekel, 1959) придает первой встрече очень большое значение: “На первой сессии часто решается исход психоаналитического лечения”. Придавая это значение и смысл первой сессии, легко сделать вывод о том, что этот инструмент должен находиться в руках опытного аналитика.
Клаубер (Klauber, 1971) говорит о первой встрече с точки зрения задачи сделать специфично психоаналитический диагноз, который “основан на комплексной оценке защит и мотивов и достигает более полной картины личности, простирающейся далеко в прошлое пациента. Самое главное для этого - обращать внимание на интенсивность навязчивого повторения старых паттернов поведения как внутри, так и вне анализа” (рр. 150-1).
Однако, во встрече такого рода предмет нашего научного интереса не ограничен больше пациентом с присущей ему психопатологией, но включает также психоаналитика с очень индивидуальными реакциями на пациента и на его вербальные и невербальные сообщения. Это встреча между двумя людьми с разными ролями и вкладами в постановку и понимание разворачивающейся бессознательной сцены. Тома (1984) еще раз обращает внимание на вклад личности психоаналитика в генезис психоаналитической встречи – вклад, который, вместе с постоянным самоанализом, является необходимым условием для актуального психоаналитического аспекта этой встречи, но не является ее целью.
Основной целью является понимание бессознательной сцены, т.е отношений переноса/контрпереноса. Это воспроизводит, как под лупой, интернализованные конфликты пациента и паттерны его объектных отношений. Данные об истории жизни и нынешней жизненной ситуации пациента завершают процесс понимания, так что все становится ясным. Затем становятся очевидными структуры инстинктивной и защитной организаций с их бессознательной динамикой и формирующими функциями в постановке бессознательной сцены.
Эйсслер (Eissler, 1950) формулирует цель психоанализа как структурное изменение. Если это достигается психотерапевтическими средствами, независимо от частоты и других условий сеттинга, тогда то, что происходило, и являлось психоанализом. Для Винникотта (Winnicott, 1962) психоанализ включает вербализацию появляющегося осознания в терминах переноса (р. 170). На мой взгляд, это приемлимый mutatis mutandi к первой психоаналитической консультации, когда, уже на первой встрече, структура коммуникации в отношениях между двумя участниками интерпретируется в терминах переноса, т.е., если бессознательная сцена здесь-и-сейчас становится обьектом нашего интереса и фокусом нашего исследования. Таким образом, меняется структура отношений как первый важный шаг к структурному изменению в пациенте, для которого требуется дальнейшая проработка в анализе. Для безопасности внутреннего пространства, необходимого для работы, требуется профессиональная установка, которая “предполагает дистанцию между аналитиком и пациентом” (Winnicott, 1960, p. 161). Другими словами, аналитик должен быть способным и хотеть сопротивляться удовлетворению бесознательных желаний пациента.
Механизмы действия, цели и генетические корни психических структур могут быть поняты только частично, даже в психоанализе большой длительности. Все это еще более справедливо для первой психоаналитической консультации. Есть и другие границы нашего понимания, нарушение которых может вызвать нежелательные эффекты. Я имею в виду, например, предостережение М. и И. Балинтов (M. & E. Balint. 1961), что то, что происход во время консультации, является “резким [событием] и, следовательно, более вероятно будет травматичным, чем то, что происходит в ходе длительного лечения”. Клаубер также рассматривает “психоаналитическую консультацию как травматичное событие в жизни пациента” (Klauber, 1971, p. 148).
Мы можем противостоять этой опасности, ограничивая нашу интерпретативную работу непосредственным содержанием разворачивающейся здесь-и-сейчас сцены. Руководствоваться здесь мы должны вопросом Балинта: “Когда начинается недозволенное нарушение целостности пациента?” От этого зависит, можем ли мы после первой встречи в консультации взять пациента в психоанализ или одну из его форм (если он может конструктивно использовать пробные интерпретации), либо мы должны затем передать его одному из коллег или порекомендовать ему что-то еще. Это вносит решающий вклад в форму, принимаемую бессознательной сценой. Мы можем смягчать для пациента любой предполагаемый травматичный эффект обсуждения, если будем учитывать его ожидания от аналитика в этой ситуации, например, выражая или интерпретируя его невысказанное желание, касающееся дальнейшего лечения, как только оно становится очевидным.
Тогда, более вероятно, пациент будет чувствовать, что он понят. И это, в то же время, дает ему возможность мобилизовать свои защиты, для того чтобы справиться с дальнейшими регрессивными тенденциями. Психоаналитик, таким образом, получает возможность на самой первой встрече, вместе с самим пациентом, посмотреть на способ, которым тот справляется с разочарованиями и фрустрациями, и частично исследовать их. В результате понимание углубляется. В то же время, достаточно рано пациент понимает имеющиеся ограничения разговора, и тогда становится возможным выразить и исследовать его реакции на это еще в консультации, чтобы после нее он не остался один на один со своими чувствами и фантазиями. Это дает нам возможность понять что-что о значении для пациента ограничений, фрустраций и сепараций в его нынешней ситуации изнутри их непосредственного проявления.
Польза такого разговора для обеих сторон состоит и в том, что пациент может непосредственно участвовать в процессе понимания бессознательного смысла. Он вовлекается в психоаналитическую процедуру с самого начала. Он использует свою защиту здесь-и-сейчас способом, который обе стороны могут заметить и исследовать. Мы прямо можем обратиться к этим защитным действиям и, таким образом, получить непосредственное впечатление о ригидности или гибкости защитной организации в связи с активированной в данный момент бессознательной конфликтной ситуации.
В этих двусторонних отношениях психоаналитик колеблется между пробной идентификацией и когнитивными установками. Первоначальная бессознательная идентификация с пациентом, с частями его личности и интернализованными обьектными образами (imagoes) в форме бессознательного ролевого отклика (Sandler, 1976) мобилизует в аналитике аффекты, фантазии и защитные действия, которые, вместе с анализом конттрпереноса, мы можем использовать, по крайней мере частично, для процесса понимания.
Анализ можно полностью познать только действительным опытом анализа, но в этот момент пациент пришел только для консультации. Следовательно, он должен получить опыт анализа в рамках консультирования. Это суть консультирования, и достижение этого является искусной процедурой… успешное консультирование может предложить пробное объяснение и интерпретации, для того чтобы дать пациенту некоторое представление о задействованных здесь эмоциональных и интеллектуальных процессах без неправомерного соблазнения его. (Klauber, 1971, p.143)
В то же время, я думаю, что если понимать встречу в этом ключе, мы можем получить адекватное впечатление о том, что можно ожидать с этим пациентом в анализе или одной из его форм.
Фрейд писал в 1905 году: “Я начинаю с любой поверхности бессознательного [пациента], с того, что находится в его поле зрения в данный момент” (р. 12). Когда этот принцип применяется к предмету нашего обсуждения, первой консультации, это значит, что точкой отсчета должна быть непосредственно разворачивающаяся сцена (current scenic actuality). Это позволяет нам “дать пациенту рациональными средствами настолько полную свободу выбора, насколько это возможно. [Это], в действительности, первый шаг, благодаря которому он получает представление об основных чертах и методе психоанализа.” (Klauber, 1971, p.144). Оба участника, таким образом, приобретают большее осознание вовлеченных в этот процесс бессознательных сил и конфликтов, и, в том числе, большую свободу выбора в отношении дальнейших шагов, которые затем могут рассматриваться.
Необходимым условием для такой идущей вглубь и вскрывающей (revealing) процедуры является согласие пациента на наше исследование бессознательного значения ситуации совместно с ним, т.е. соответствующий контракт на разговор или лечение (Hohage et al.,1981). Разумеется, нередко разговор терпит неудачу. Главным образом, это случается с аналитиками, которые менее знакомы с этой особой областью применения, потому что обычно лишь подразумеваеиый контракт недостаточен, в то время как аналитик ведет себя так, как будто контракт на такой разговор уже существует. Свобода выбора в этой связи также имеет отношение к мотивации пациента на разговор в психоаналитической консультации. Это значит, что если свобода решения становится сознательной, может быть принято решение против такого разговора, но это может быть первым важным шагом к более автономной деятельности, хотя и включающим отреагирование. Чем более мы подготовленны, тем больше мы должны – внутренне так же, как и внешне – допускать эту свободу, и тем менее, по моему опыту, пациент нуждается действовать таким образом.
Рассмотрение случая
Следующий клинический пример разъясняет эти соображения и делает возможным их реконструкцию на практике. Работая в качестве психоаналитика-консультанта в психосоматическом отделении в Deutsche Klinik fur Diagnostik (DKD) [Немецкой Диагностической Клинике] в Вейсбадене, я наблюдал одного пациента. Он приходил амбулаторно для исследования некоторых функциональных симптомов, в частности, функциональных кардиоваскулярных симптомов и довольно серьезной гипертонии. После тщательного физического обследования компетентный врач (internal specialist) направил его в психосоматическое отделение для психоаналитической консультации со мной.
Когда я спросил, что привело его ко мне, он отчитался об этих симптомах и сразу добавил, что опытный врач в клинике, не сумев найти какую-либо органическую патологию, порекомендовал ему поговорить со специалистом по психосоматике; и пациент готов к этому разговору только потому, что ему настойчиво посоветовали это сделать. Пациент был бледный, уже седой, очень старательный мужчина около пятидесяти лет, среднего роста и стройного телосложения. То, что у него не было найдено никакой органической патологии, дало ему много пищи для размышлений и заметного скептицизма и сдержанности по поводу психоаналитической консультации. Он выразил серьезные сомнения, могут ли физические симптомы развиться только по нервным причинам. Все это говорилось удрученно звучащим голосом. Его настойчивый поиск помощи, которую, однако, он не мог получить от соматической медицины, сообщал о себе вполне осязаемо для меня. Он явно был в конфликте между желанием помощи и страхом получить клеймо фактом направления ко мне. Поэтому он делегировал заинтересованность в собственном благополучии и понимании того, что беспокоит его, сначала своему семейному доктору, затем терапевту в клинике и теперь, наконец, мне. Таким образом, он использовал свой скептицизм для того, чтобы начать разговор в форме невысказанного требования ко мне, чтобы я предложил ему свою заинтересованность в разговоре.
Прежде всего я откликнулся на этот конфликт, который полностью был выставлен на поверхность, интерпретируя, что ему, наверное, трудно быть направленным ко мне как к психоаналитику сейчас, когда он испытывал боль, более или менее надеялся на благоприятные результаты физического обследования и был рад, что оказался физически здоров, но сомневался насчет психических причин, даже если и задумывался о происхождении своих симптомов.
Цель моей интерпретации была в том, чтобы не повторять описанную структуру отношений, а выразить ее в словах как проблему, чтобы тем самым разорвать порочный круг отыгрывания (acting out) и реагирования (reacting) (Kluwer, 1983), в который пациент уже вступил с врачами до этого. Я хотел воспрепятствовать отреагированию делегирования и отщеплению роли его собственной потребности в разговоре, что, возможно, повторялось в поляризации между доктором, который хочет убедить его в пользе и необходимости разговора, и пациентом, который защищает себя от этого, как будто от вторжения, или уступает, подчиняясь превосходящей его силе. Мы должны здесь иметь дело с психическим конфликтом, от которого пациент пытается освободить себя описанным способом.
Пациент оказался довольно талантливым в самонаблюдении. То, как он обошелся с этой интерпретацией, в данных обстоятельствах было конструктивно. Он ответил, что вполне возможно, что его нерешительность отражала это. На самом деле, у него не было серьезных проблем где-либо - ни профессиональных, ни в браке, ни с семьей. Только одно беспокоило его. Он строил дом и не совсем еще его закончил. Он все еще должен сделать там много дел. Но во время выходных, после рабочей недели, он всегда чувствовал себя очень истощенным. Поэтому дела часто оставались несделанными. Можно было бы сделать гораздо больше. Он не мог получать удовольствие от своего безделья, потому что чувство долга постоянно взывало к нему. Но, разумеется, это же не может быть причиной его симптомов?
Таким образом, пациент постоянно проявлял характерное внутриппсихическое защитное движение. В один момент он описывал конфликт между своим желанием отдохнуть и желанием закончить свой дом (какое бы дополнительное значение это не имело для него), а в следующий он снова пытался делегировать одну сторону своего конфликта, в поисках поляризации между своими интересами и интересами своего собеседника.
Интерпретация его поведения как вопроса ко мне, могу ли я видеть его внутреннюю дилемму, дала еще одно свидетельство таланта пациента к самонаблюдению, и снова появилась возможность идти дальше. Он сказал, что находится один на один с этими проблемами. Даже его жена не могла понять их по-настоящему. Он просто не мог принимать решения. В этот момент, когда проблема его амбивалентности была отчетливо вербализована, я попытался продемонстрировать ему, как сначала она была эго-дистонной, что было связано с его недостаточным пониманием себя. Обращаясь к тому, как началась психоаналитическая консультация, я спросил его, может ли быть, что ему трудно принимать решения, например, поговорить ли со мной, потому, что он чувствовал, что тогда должен расстаться с чем-то, что в то же время было важно для него. Он посмотрел на меня с удивлением, явно растроганный, и ответил, что это всегда было так, начиная с 13 лет. Тогда он должен был бороться за выживание и решать все сам – или вместе с двумя братьями, один из которых был на год старше, а второй - на 4 года младше, – потому что его мать была насильно увезена русскими, а отец был на войне. В этот момент, явно с глубокими чувствами, но изо всех сил пытаясь контролировать себя, он описал, как они жили. Соседи много помогали им, но в конце концов они втроем оставались сами по себе. Они никогда больше не видели свою мать. Через 10 лет стало известно, что она умерла вскоре после того, как ее вывезли. Только годы спустя они снова увидели своего отца. Он подробно рассказывал об этом, борясь за контроль, и в конце концов возразил, что все это было так давно.
Опять проявилось защитное движение, описанное выше. Я был глубоко тронут его историей. Я понял из нее, что с помощью делегирования он защищался от разрушителного переполнения (being overwhelmed) своими чувствами и фантазиями. Мне казалось, что путем делегирования он снова и снова искал свою мать в других людях, потому что считал свою беспомощность непереносимой, а свое разочарование, гнев и ненависть к матери, русским и отсутствующему отцу убийственными, ведь в то время это, действительно, было вопросом жизни или смерти.
Я отметил для него эту защиту, сказав, что начал понимать ее теперь лучше. Это было похоже на поиск им сочувствия. Я интерпретировал далее, что во всех своих попытках преуспеть, в борьбе за выживание, в заинтересованности в достройке дома, даже здесь, при обследовании в клинике, и прямо сейчас, в разговоре, у него, по-видимому, всегда было чувство, что на самом-то деле он не способен справиться. Ему некуда было отступить. У него не было возможности расслабиться. В конце концов, несомненно, он потерял свою мать, которая могла бы защитить и утешить способного и почти взрослого мальчика, каким он тогда был. И если хотя бы его отец был там! Пациент залился слезами. В конце концов он смог сказать, что не помнит, когда в последний раз плакал.
Когда разговор продолжился, пациент, переживая сильные эмоции и дистресс, пришел к осознанию того, насколько опыт потерь и разлук в прошлом оказывает на него влияние в настоящем. Он начал понимать, что возможное завершение дома оживило именно эти конфликты, потому что при этом он создавал дом, безопасность, и что-то материнское, что он утратил, когда мать была увезена. Мы стали понимать связь с его симптомами следующим образом: бессознательно он вновь столкнулся с потерей поддержки матери и отца, но воспринимал скорбь, боль и бессознательную вину как непреодолимые (overwhelming) и неконтролируемые. Мы оба чувствовали, что эта связь очевидна.
Однако, была и другая, главная линия понимания, очень важная для ассимиляции этой психоаналитической консультации после ее завершения. Пациентом воспринимались как поражение взрыв слез и боли, и связанные с ними, первоначально бессознательные, амбивалентные чувства к матери, которая в его бессознательном воспринималась бросившей своих детей, и к отцу, которого тогда не было. В этом разговоре чувства, которые до этого он мог контролировать и подавлять, приобрели власть над ним и переполнили его. Была возможность сразу связать это с наблюдаемой в начале консультации защитой, когда он позволял себе быть “присланным” и делегировал свои собственные интересы другим людям.
Мне казалось важным работать над этой защитой сразу же, как только она появлялась, потому что, как объяснялось выше, это дает доступ к непосредственному вербальному и сценическому содержанию разговора. В противном случае пациент легко мог уйти в чувство, что его просто прислали, заставили или соблазнили на то, чего он не хотел. Понимание, что сознательное отсутствие мотивации - это бессознательная защитная стратегия избегания переполнения болезненными инсайтами (Shubart, 1985), снова могло быть утрачено. Тенденция отступать от достигнутого составляет такой важный аспект психодинамики, что к этому легко прибегнуть снова и снова. Это также выражает силу навязчивого повторения старых отношений в текущих ситуациях и в самой консультации. (Klauber, 1971). Работа над бессознательными мотивами может повысить сознательную мотивацию и принести дальнейшую информацию и более глубокое понимание.
Начиная рассматривать свою нерешительность как проявление амбивалентности (включая двойственность мотивации на исследование и прояснение смысла его бессознательных конфликтов), или даже принимая, в конечном счете, решение против работы над своими вытеснениями и тем, что лежит за защитами, пациент, переполненный чувствами, стал способен на сознательное решение. Следовательно, ситуация в конце отличается от того, что сценически и динамически происходило в начале, т е., когда пациента опять присылали либо к рекомендованному психоаналитику, либо к психотерапевту, либо в специализированную клинику. В конечном счете, такая рекомендация служит повторению и усилению описанного защитного образования. Пациент снова может позволить себе быть “присланным”, на самом деле не чувствуя и не понимая настойчивое принуждение повторить то, что содержится именно в этом факте. Таким образом, важная основа уже приобретенного понимания снова может быть утрачена.
Защита от скорби и ненависти существовала длительное время, предлагая пациенту некоторую степень внутреннего равновесия и, очевидно, защищая его от травматичного переполнения этими чувствами. Сейчас нельзя было обойтись без возможности новой стабилизации, иначе пациент мог использовать эту защиту даже еще сильнее для того чтобы предотвратить бессознательно ожидаемое повторение травматизации. Следовательно, нужно было найти баланс между возможностью обогащения пациента дополнительными инсайтами и пониманием и риском повторения травматичного опыта.
Необходимо было привлечь те части пациента, которые были способны к более зрелым решениям, и подвергнуть, по-возможности, описанную защиту критичному исследованию с точки зрения ее соответствия сегодняшнему дню, делая максимальной свободу принятия решений пациентом. И для этого важно было осторожно, но в то же время искренне, передать, помимо понимания, свое сочувствие. Именно в случае травматизации такого рода, неизбежное осознание, что разговор или последующее лечение не может возместить потери, которые оказали такое глубокое влияние, необходимо сообщать с особенным тактом.
Теперь, несомненно, очевидно, что потенциально травмирующий эффект первой психоаналитической консультации уже содержался как фундаментальный динамический компонент в способе обращения пациента за помощью. Чтобы сделать необходимые связи, не только позволяя пациенту отступить (retreat), но в то же время давая ему возможность вновь исследовать свою ситуацию, я в конце концов проинтерпретировал, что теперь я понимаю, какие веские причины он имел для того, чтобы не стремиться к этому разговору: за истощением и своими симптомами он чувствовал какую-то скрытую боль. Пациент ответил грустной и благодарной улыбкой.
Когда он спросил, что наш разговор принес ему в отношении того, что ему делать дальше, я ответил, интерпретируя его возможное желание наконец получить что-то от так печально утраченной родительской заботы и привязанности. Он явно разрывался между этим желанием и требованием держать себя в руках, как он делал это раньше. Следовательно, для него, несомненно, было важно после нашего разговора подумать, будет ли для него полезно продолжить с кем-нибудь разговор в том же духе.
Когда травматизация становится, таким образом, очевидной, аналитик не должен поддаваться соблазну вступать в сговор с защитой пациента (вытеснением, отрицанием аффекта, длящимся многие годы, и т. д.) из-за желания избавить пациента от боли или облегчить ее, как должны были пытаться это сделать соседи во время той первоначальной травмы. Соответствующим инструментом здесь также является интерпретация, основанная на сочувствии к пациенту и его интенсивному страданию. Это опять пробуждает боль в пациенте, или же он становится способным переживать эту боль впервые.
Пациент к концу консультации смог сказать, что был очень тронут, и ему кажется очень важным, что у него была возможность поговорить обо всем этом. Видно было, как сильно разговор повлиял на него. Я не знал, хочет ли пациент продолжить разговор в том же ключе или идти еще глубже. В то время пациент совершенно не мог решить это и надеялся, что я смогу это понять.
Обсуждение
Я думаю, что этот случай может иллюстрировать опасность травматизации в ходе психоаналитической консультации и, следовательно, риск повторения распада диалога. На мой взгляд, легче всего избежать нежелательного нарушения интегрированности пациента, помня об ожиданиях пациента от консультации. Я ссылаюсь здесь на “терапевтический контракт”. В первой психоаналитической консультации мы можем с самого начала видеть, насколько этот контракт в действительности существует. Мы не можем допускать, что сам факт обращения пациента за консультацией подразумевает терапевтический контракт, которым он “награждает” нас. Часто его не существует, когда пациента прислали или направили к нам (Shubart, в печати) и в других случаях недостатка сознательной мотивации (Shubart, 1985).
Это применимо и к консультации, описанной здесь. Пациент был критично и скептически настроен. Вопрос, обратился ли бы он когда-нибудь за психоаналитической консультацией, если бы имел достаточное пространство подумать о том, хочет ли он в действительности последовать рекомендации врача. Поскольку в этом была заинтересована клиника, он был “присланным” пациентом. Тот факт, что его сюда направили, имел моментальные последствия для консультации. В конце концов, он должен был чувствовать, что, отказавшись последовать рекомендации врача, ему пришлось бы оправдываться перед ним. Следовательно, в этой психоаналитической встрече он бессознательно столкнулся с двумя влиятельными фигурами – врачом и психоаналитиком. Чтобы вообще был возможен диалог между двумя личностями, важно было осознать, что эта ситуация могла восприниматься как подавляющая. Только тогда пациент был бы способен, насколько это возможно, избавиться от ощущения разрушительного переполнения объектами настоящего (теперь психоаналитиком), что, в противном случае, могло бы привести к бессознательному повторению травматичного опыта.
То, что пациент оказался переполненным своими чувствами в ходе этого разговора, иллюстрирует жизненную важность принятия в расчет терапевтического контракта. Хотя нельзя полностью избежать травматичного повторения, при определенных условиях этот риск можно сделать минимальным. Пространство пациента для принятия решений делается максимальным, в частности, когда, прямо обращаясь к манифестным аспектам консультации и форме его обращения, пациенту сообщается, что разговор сейчас происходит только между двумя людьми, которых это непосредственно касается. Он не будет избавлен от тревоги по поводу того, что его переполняет и того, что он переполнен. В то же время, тактичный подход психоаналитика показывает, что он относится к своей задаче серьезно, даже когда затрагиваются очень болезненные переживания и воспоминания. Любая попытка пощадить чувства пациента их избеганием, вероятно, приведет к продлению “неспособности горевать” (А. & M. Mitscherlich). Только интерпретации, которые находятся в рамках такого подхода, допустимы для передачи пациенту. Таким образом, первая психоаналитическая консультация с самого начала становится пробным психоаналитическим лечением (Shubart, 1985, р. 534).
Организатором интерпретации - импульса для открытия нового уровня рефлексии - является “нет” как ее необходимое условие (Spitz, 1957), или “отказ действовать в форме отыгрывания (acting out) и реагирования (reacting)” (Kluwer, 1983). Таким образом, “между пациентом и аналитиком существует профессиональная установка аналитика, его техника, работа, которую он делает в своей голове” (Winnicott, 1960, p.161).
Только эта внутренняя работа аналитика создает пространство, делающее возможным культурный опыт (Winnicott, 1967, p.95). То есть, только когда процесс торможения противостоит инстиктивному удовлетворению, рефлексивное действие между пациентом с его ожиданиями и фантазиями и аналитиком становится возможным. Абрахам (1924) касается этого вопроса, когда делает различие между ранней и поздней анальными фазами.
На мой взгляд, психоаналитическая консультация, представленная здесь, - пример того, как переживание болезненных аффектов, от которых защищается пациент, является существенным условием для обретения им вновь, впервые за много лет, контакта со своим “истинным Я” и достижения аутентичного Я-переживания. Именно когда пациент может вопринять свою ситуацию в целом и ситуацию непосредственно здесь-и-сейчас в консультации как мучительную, насильственную или невыносимую, т.е. когда он снова бессознательно чувствует себя лишенным или покинутым матерью, тогда тактичное и сочувственное понимание может повести пациента дальше, без отрицания его тяжелой ноши и без избавления его от болезненных инсайтов. “И, наконец, мы не должны забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине – то есть, на признании реальности, – и что это исключает любой вид притворства или обмана” (Freud, 1937, p. 248).
В конце консультации я вернулся к началу, вновь обратившись к форме обращения пациента за помощью, таким образом отмечая вехи и обращаясь к предпосылкам консультации, внутри которой содержится обилие личных сведений и информации, в целом. Эти сведения не нужно запрашивать целенаправленно, как при взятии анамнеза. Связи, требующиеся для понимания, развиваются в ходе процесса интерпретации, начиная с поверхности, которая себя предъявляет, с бессознательной сцены и ее понимания.
Отношения разворачиваются внутри этого контекста таким образом, что описанный риск делается минимальным, и бессознательные конфликты пациента могут разыгрываться сначала сценически, а затем вербально. Это позволяет создать некоторое впечатление и говорит об интенсивности принуждения повторять старые конфликты и обьектные отношения как внутри, так и вне отношений. По моему опыту, демонстрация навязчивого повторения как динамической силы, действующей в настоящем, здесь-и-сейчас, - это решающий фактор для повышения сознательной мотивации остаться для прохождения психоанализа. Это применимо также, и особенно, к пациентам, которые до этого не имели сознательной мотивации, или имели очень скрытую сознательную мотивацию, на такой диалог.
Помимо диагноза на языке психологии неврозов или структуры, который в данном случае меня не интересует, мы подходим, таким образом, к сочетанию его со знакомством пациента с сущностью психоаналитического подхода. Наиболее убедительно это можно сделать, продолжая использовать интерпретации до самого конца консультации, когда пациент часто делает новую бессознательную попытку повторить что-то, вместо того чтобы поговорить об этом. В нашем случае эта попытка приняла форму вопроса пациента, какой, как предполагается, опыт он только что получил.
Вопрос такого типа часто возникает в конце консультации. Аналитик не задается вопросом о его оправданности для пациента. Поэтому внутри такого вопроса может запросто скрываться отыгрывание повторения. Я считаю, что это предоставляет случай предоставить пациенту возможность в последний раз в консультации пережить фрустрацию, которая неизбежна в псхоанализе. Это торможение, которое представляет собой окольный путь, ведущий к более высокому уровню развития (Loch, 1981) и достижению другого уровня рефлексии. Фрустрация несет с собой откладывание удовлетворения желания, разочарование и, следовательно, дистанцию, которая является предпосылкой рефлексивной позиции. Только создание такой дистанции открывает пространство для фантазии и зарождающейся осознанности мышления и речи как пробного действия.
Как представленная история случая, так и комментарии о сущности и значении первой психоаналитической встречи, изложенные в начале этой статьи, показывают степень, в которой бессознательная сцена влияет и определяет психоаналитические действия. Одно из первых и самых важных психоаналитичсеких переживаний, которые получает пациент, – это уважение аналитиком его автономии, предложение ему максимума внутренней свободы решения и пространства для мыслей и фантазий и признание его глубинных фантазий и переживаний без намерения изменить пациента или терапевтически повлиять на него. Это опыт, который может привести пациента к признанию своей внутренней конфликтности и который стимулирует рефлексивные функции эго для поиска новых решений старых конфликтов, используя свои инсайты и открытия. Это происходит уже не с ребенком, а со взрослым, который может конфронтировать аффекты и фантазии, от которых он так долго защищался, с новыми инсайтами и большей зрелостью. Таким образом, создается возможность нового начала.
Выводы
Итак, мы обрисовали некоторые цели первой психоаналитической консультации. Эйсслер (1950) описывает структурное изменение как решающий компонент психоанализа. Цель структурного изменения в первой психоаналитической консультации касается прежде всего структуры отношений и диалога. Это передается и делается частично осознанным благодаря психоаналитической установке, ограничению себя аналитиком в процессе подготовки интерпретации и в самой интерпретации. Такая установка ведет к изменению структуры отношений, которую пациент пытается бессознательно навязать через проявление переноса и принятие роли (Sandle