Андропова Н.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной Т, 40 лет
Клинический диагноз: Умственная отсталость умеренная со значительными поведенческими нарушениями, требующими лечения и ухода, обусловленная неуточненными причинами.
Осложнения: Нет.
Сопутствующий диагноз: Нет.
Выполнил: студент 501 группы
Лечебного факультета
Лопарев В.В.
Владивосток, 2018 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. ФИО: Таратон Леонид Иванович
2. Возраст: 40 лет (30.05.1977)
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Семейное положение: не замужем
6. Образование: среднее
7. Профессия, должность: инвалид 2 гр б/ср
8. Место работы: нет
9. Домашний адрес: г. Владивосток, ул. З-Космодемьянского 8/3 кв. 3
10. Время поступления: 05.01.2018
Жалобы: На момент курации жалоб не предъявлял.
ANAMNESIS
Родился 30 мая 1977. Рос в полной семье. Психические заболевание в семье больной отрицает. Отец регулярно употреблял алкоголь, мать не употребляла. Отца лишился в 13 лет, матери в 15 лет. Был старший брат, который погиб в 40 лет. После смерти матери начал принимать наркотики.
В детстве ходил в детский сад. В школу поступил в 7 лет. Отмечает плохое поведение в детстве, нередко дрался, ломал школьные вещи. Из-за неуспеваемости был переведен в интернат, где провел 7 лет, получив специальность автослесарь-механик.
Находится под наблюдением у психиатров с 1987 года, инв 2гр б/ср. В детстве состоял на учёте в Первомайском РОВД за кражу продуктов. Трижды находился на принудительном лечении в нашем стационаре за совершенные кражи, также лечился стационарно в ККПБ на добровольном лечении неоднократно.
В армии не служил (белый билет), так как состоит на учете у психиатра.
В основном работал автослесарем-механиком. На данный момент безработный, бомж.
Не женат, но есть сын 10 лет. Участие в воспитании не принимает.
Прибыл самостоятельно в ККПБ с просьбой его госпитализировать, ссылаясь на то, что ему негде жить, с прошлого месяца его выгнали. В приемном отделении в контакт вступал, заявил, что у него уже давно обманным путём отобрали квартиру и он вынужден жить где придётся. Эмоционально был неустойчив, рассказывал о каких-то людях, которые его ’чуть не убили из-за квартиры’. Сообщал, что если его не госпитализируют, то он кого-нибудь убьет. Выразил согласие на госпитализацию и лечение в ККПБ, после назначения дежурного врача спал.
Жилищно-бытовые условия: Фактически жилье не имеет. Живет где придется.
Страховой анамнез: инвалид 2 группы, бессрочно. Не работает. За последние 12 месяцев на ЛВН не находился.
Перенесенные ранее заболевания, травм, операции: Со слов пациента получал черепно-мозговую травму 8 раз.
Наследственность: не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: За последние 6 месяцем за пределы г. Владивостока не выезжал. Положительный результат на anti –HCV.
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.
Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний отрицает. Аллергические реакции на контакт с животными, пищевые, бытовые, пыльцевые, промышленные аллергены отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Прививочный анамнез: не известен
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Состояние средней степени, сознание сохранено. Положение активное. Самочувствие на момент курации хорошее. Телосложение правильное, конституциональный тип сложения – нормостенический. ЧСС = 80 уд/мин., ЧД = 17/мин.
Голова обычной формы и величины, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны друг другу. Тип оволосения по мужскому типу. Глаза обычной формы, ширина глазной щели – обычная; зрачки округлой формы, обычных размеров. Нос не деформирован, различных выделений из носа нет. Шея обычная по форме, симметрична.
Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный, тургор кожи сохранен. Послеоперационные рубцы, шрамы, татуировки,пролежни отсутствуют.
Видимые слизистые оболочки: язык влажный, без налета. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Кости черепа не деформированы и безвыпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации и утолщения не наблюдаются. Суставы безболезненны в покое, при активных и пассивных движениях, пальпации, симметричны, форма суставов не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений не ограничен.
Мышечная система развита умеренно, соответственно полу и возрасту. Мимическая мускулатура развита правильно, глазные щели симметричны, одинаковой ширины, носогубный треугольник и надбровные дуги симметричны. На симметричных участках выраженность мышечного слоя одинакова. Атрофии или гипертрофии мышц не обнаружено. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Исследование дыхательной системы:
Дыхание везикулярное, ритмичное с одинаковой глубиной и продолжительностью фаз вдоха и выдоха. Хрипов, патологических шумов – нет.
Патологических особенностей при пальпации, перкуссии и аускультации не выявлены.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
Артериальное давление 125/80, пульс 72 уд./мин., нормальной величины, формы, наполнения, ритмичен.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм сердца правильный.
Патологических особенностей при пальпации, перкуссии и аускультации не выявлено.