Язык розовый, влажный, без налета. Живот безболезненный, синдром раздраженной брюшины отсутствует. Печень не увеличина, безболезненна.
Селезенка не пальпируется. Стул без патологических примесей, оформленный, регулярный.
Каких-либо особенностей при пальпации, перкуссии и аускультации не выявлено.
Исследование органов мочевыделения:
Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При проведении пальпации и перкуссии почек патологических особенностей не выявлено.
Исследование эндокринной системы:
Без особенностей.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Головной боли, головокружения нет.
Менингеальные симптомы: отсутствуют
Поведение: адекватное
Симптом Кернига: нет
Ригидность мышц затылка: нет.
Черепномозговая иннервация:
I пара – обоняние. Больной различает все запахи, галлюциногенных запахов не ощущает.
II-III-IV пара – расстояние между глазными яблоками одинаковое D=S; движение глазных яблок равномерное, содружественное; нистагма не наблюдается, зрачки: величина соответствует освещенности, форма округлая, реакция на свет положительная.
V пара – корнеальные рефлексы, чувствительность на лице не нарушена.
VII пара – асимметрия лица не наблюдается, расположение носогубных складок в типичном месте, угол рта не искривлен, асимметрии мимических лобных складок нет.
VIII пара – слух не нарушен, вестибулярные расстройства не наблюдаются.
IX, X пара – патологии не выявлено.
Двигательная сфера: параличи, парезы, атрофия мышц отсутствуют, сила мышц одинакова с обеих сторон, соответствует возрасту и полу.
Чувствительная сфера: расстройства поверхностных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной) и глубокой (суставно-мышечное чувство) отсутствуют.
Рефлекторная сфера: рефлексы рук D>S, коленные D=S, ахилловы D=S.
Подошвенные рефлексы положительные с обеих сторон. Пирамидные знаки: клонусы коленных чашечек, стоп не обнаружены.
Вегетативная сфера: патологии не выявлено.
Характер сна: больной засыпает без труда, сон глубокий и продолжительный.
Психический статус.
1. Эмоционально-волевая сфера.
За своей внешностью больной не следит. Приходит к врачу только по вызову. В отделении со слов пациента довольно общительный, не конфликтный. Нахождением в психиатрической больнице не тяготится. Мимика нормальная, выражение лица спокойное, грустное. Жестикулирует не особо много, при общении может смотреть собеседнику в глаза. На обращенную к нему речь реагирует относительно медленно. Контакт с больным – продуктивный, отвечает только на задаваемые вопросы. Речь тихая, темп речи пониженный, говорит внятно. На окружающее реагирует, внимание устойчивое. Периодически переключается с одной темы на другую. Больной безразличен к своему состоянию.
Ясность сознания.
Больной ориентирован во времени и пространстве, знает, какое сегодня число. Сознание ясное. Помрачений сознание на данное время не отмечает. Припадков нет. Не считает себя больным психическими расстройствами.
2. Ощущения, восприятия.
Пациент рассказывал об зрительных галлюцинациях, которые связывает с приемом наркотиков. Обонятельных и вкусовых нарушений нет. Предметы обихода видит обычных размеров и форм. Цвета и формы предметов воспринимает правильно.
Ощущение увеличения или уменьшения собственного тела не испытывает.
3. Интеллект, память.
Больной называет текущую дату, сказать сколько точно находится в больнице не может, где сейчас находится знает. Затрудняется последовательно изложить факты своей биографии, на прошлые события память снижена. Знания не соответствуют возрасту и накопленному опыту, сложно сформулированных вопросов не понимает. Суждения примитивные, словарный запас беден, объем знаний ограничен. Мышление конкретного типа.
Во время курации было предложено 10 случайных слов, которые он должен был вспомнить и пересказать. Пациент не справился с задачей. После предложили из 3 слов убрать лишнее. С этой задачей он справился.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: Умственная отсталость умеренная со значительными поведенческими нарушениями, требующими лечения и ухода, обусловленная неуточненными причинами.
Осложнения основного диагноза: нет.
Сопутствующий: нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови раз в месяц
2. Общий анализ мочи раз в месяц
3. Биохимический анализ крови раз в месяц
4. Кал на яйца глистов
5. Кровь на сахар, RW
6. Мазок на энтеробактерии
7. Флюорография
8. Кровь на HBsAg, HCV
9. Консультация терапевта
10. Консультация невролога
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании данных анамнеза – переведен в интернат из-за неуспеваемости, под наблюдением у психиатров с 1987 года, регулярные госпитализации с 1993 года, инвалид 2 группы, бессрочно;
На основании данных психического статуса - Затрудняется последовательно изложить факты своей биографии, на прошлые события память снижена. Знания не соответствуют возрасту и накопленному опыту, сложно сформулированных вопросов не понимает. Суждения примитивные, словарный запас беден, объем знаний ограничен. Мышление конкретного типа.
Во время курации было предложено 10 случайных слов, которые он должен был вспомнить и пересказать. Пациент не справился с задачей.
Выставляется окончательный клинический диагноз: Умственная отсталость умеренная со значительными поведенческими нарушениями, требующими лечения и ухода, обусловленная неуточненными причинами.
Осложнения: Нет.
Сопутствующий диагноз: Нет.