Пациентка отмечает, что «безвольная» только в отношении алкоголя. До момента заболевания ставила и старалась добиваться поставленных перед собой целей. Несмотря на заболевание, сохранила преждние интересы- когда не пьяная готовит, работает.
Расстройств двигательной активности не выявлено. Пациентка отмечает расстройство сна. Спит по 7 часов в сутки. Сны видит редко. Внимание пациентки при беседе рассеяно. Но и не отвлекается на посторонние занятия. Внимательно слушает, подробно отвечает на вопросы.
Личность. Самооценка и критика к болезни.
Адекватная. Пациентка отрицает свое заболевание, не считает себя «алкоголичкой». Говорит, что хочет избавиться от этой привычки. На вопрос, пыталась ли она самостоятельно перестать употреблять алкоголь, отвечает:
«конечно пыталась, неоднократно». При проведении методики самооценки (по С.Я. Рубенштейн) отнесла себя к середине – средние по состояния здоровья,тот же тест был проведен по показателю «умный- глупый » отнесла себя также к середине.
План дополнительного обследования
Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
Консультация специалистов:
1. Невролога
2. Терапевта
3. Гинеколога
4. Венеролога.
Инструментальные методы исследования:
1.ЭКГ
2.ФЛГ
3. КТ головного мозга
4. Rtg ОГК
Данные лабораторных исследований
Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови
ОАК: Hb – 122, Эритроциты - 4,2, ЦП – 0,88, лейкоциты – 5,3, СОЭ – 7.
Заключение от 07.09.2018: Без патологии.
2. Биохимический анализ крови
Общий билирубин – 8,3 мкмоль/л, мочевина - 3,8, холестерин – 6,6, АСТ – 18, АЛТ – 28, Глюкоза – 10,2 ммоль/л.
Заключение от 13.10.2018: Повышение уровня глюкозы.
3. Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый, удельный вес – 1029, белок, сахар – нет, эпителиальные клетки – 1-2 в п/з, лейкоциты – 1-2 в п/з.
Заключение от 13.10.2018: Без патологии.
Заключения специалистов:
1. Невролога Заключение от 05.09.2018
Диагноз: отдаленные последствия перенесенной ЧМТ с ушибом головного мозга. Состояние после удаления субдуральной гематомы.
2. Терапевта Заключение от 13.09.2018
Острой соматической патологии не выявлено.
3. Гинеколога Заключение от 15.09.2018
Серологический рубец. НМФ чадородного возраста
4. Венеролога Заключение от 06.10.2018
Реакцию ИФА считать следовой.
Инструментальные методы исследования:
1.ЭКГ Заключение от 13.10.2018
Синусовый ритм 60 в мин. Нормальное положение ЭОС
2.ФЛГ Заключение12.10.2018
Легкие и сердце в норме.
3. КТ головного мозга Заключение от 28.03.2018 Субатрофические изменения головного мозга. Посттрепанационный костный дефект правой теменной кости.
4. Rtg ОГК Заключение от 05.09.2018 №2849 Легкие, сердце, аорта без видимой патологии.
Дневник
Дата 19.10.2018
Предъявляет жалобы на слабость, снижение настроения. Эмоции лабильны, отмечает тревогу. Сознание ясное, в месте, собственной личности, окружающей обстановке ориентирована, однако нарушена ориентировка во времени. Не может назвать, какой день недели и сколько находится в больнице. Доступна для беседы, характер разговора формальный, на вопросы отвечает по существу. Суицидальных мыслей не высказывает. Палатный режим соблюдает. Сон не крепкий, без сновидений. Аппетит хороший. Общее самочувствие удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт.ст., тоны сердца ясные, пульс 76 уд/мин, хорошего наполнения. Дыхание жесткое, без патологических шумов, ЧД- 16/мин. Стул и диурез в норме.
Дата 22.10.2018
Предъявляет жалобы на слабость, снижение настроения. Эмоции лабильны, отмечает тревогу. Сознание ясное, в месте, собственной личности, окружающей обстановке ориентирована, однако нарушена ориентировка во времени. Не может назвать, какой день недели и сколько находится в больнице. Доступна для беседы, характер разговора формальный, на вопросы отвечает по существу. Суицидальных мыслей не высказывает. Палатный режим соблюдает. Сон не крепкий, без сновидений. Аппетит хороший. Общее самочувствие удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт.ст., тоны сердца ясные, пульс 78 уд/мин, хорошего наполнения. Дыхание жесткое, без патологических шумов, ЧД- 18/мин. Стул и диурез в норме.
Лечение
1. Режим трезвости.
2. Tab. Carbamazepini 0,2 по 1 таблетке 3 раза в день.
(противоэпилептических средство, для коррекции аффективных нарушений).
3. Диета МД (гиполипидемическая), контроль глюкозы. При необходимости консультация эндокринолога.
Протамин ЧС п/к 16 ЕД после завтрака, 14 ЕД после обеда, 12 ЕД после ужина.
4. Ferramidum по 1 таблетке 2 раза в день (противоанемическое).
5. Витаминотерапия
Этапный эпикриз
Козлова Юлия Валерьевна была доставлена в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу машиной СМП в сопровождении работников скорой медицинской помощи 23.11.2017 из эндокринологического отделения ВОКБ г. Витебска в связи с ухудшением состояния. Находилась на стационарном лечении в отделении №6 УЗ «ВОКЦ психиатрии и наркологии» с 03.09 по 01.11.2017.
Анамнез заболевания: Алкоголь употребляет много лет. Пьет преимущественно вино и пиво. Запои до недели. В 2014 с друзьями на машине ехала в г. Москву. Водитель не справился с управлением. Пациентка попала в ДТП. Она получила ЧМТ (ЗЧМТ с ушибом головного мозга тяжёлой степени, острая субдуральная гематома правой лобно-теменно-затылочной области. Состояние после операции костно-классической трепанации черепа в правой теменно-височной области, удаление острой субдуральной гематомы). После обследована в ВОКБ г. Витебска. Жалобы на головные боли, выраженное снижение памяти.
Сознание ясное. Контакту доступна. Дезориентирована во времени. Ориентирована в собственной личности, месте верно. Фон настроения неустойчивый. Эмоции уплощенные, временами озлобляется. Употребление алкоголя не отрицает. Примитивна. Мышление замедленное, ригидное. Интеллект снижен, память заметно снижена. Явнимание рассеянное. Суицидальных мыслей на момент осмотра нет. Психотической симптоматики нет. Критика к состоянию отсутствует. Сон в норме. Режим не нарушает. Лечение принимает.
Клинический диагноз и его обоснование
Учитывая анамнез заболевая (ЗЧМТ с ушибом головного мозга тяжёлой степени. Состояние после трепанации черепа в правой теменно-височной области), панкреатогенный сахарный диабет (наблюдалась в эндокринологическом отделение УЗ «ВОКБ г. Витебска», значительное изменение поведения, выражающееся преимущественно в эмоциональной сфере, снижение способности целенаправленной деятельности, эмоциональную лабильность, вязкость мышления, снижение когнитивной функции, длительное употребление алкоголя, нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку алкоголя, настоящего псих. статуса (дезориентировка во времени, фон настроения снижен, легко озлобляется, вязкое, замедленное мышление был выставлен диагноз:
Клинический диагноз: Органическое расстройство личности вследствие травмы головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Алкогольная зависимость средней стадии. Отдалённые последствия перенесённой ЗЧМТ с ушибом головного мозга тяжёлой степени. Состояние после трепанации черепа в правой теменно-височной области. Панкреатогенный сахарный диабет.
Дифференциальный диагноз
Органическое расстройство личности вследствие травмы головного мозга следует дифференцировать со стойкими изменениями личности после:
переживания катастроф, психического заболевания, постконтузионного синдрома, постэнцефалитного синдрома, специфического расстройства личности, алкогольной зависимостью 3 стадии, деменцией.