При беременности в случае функциональной ИЦНпроводится коррекция эндокринопатии. Осуществляется динамическое наблюдение за состоянием шейки матки (осмотр в зеркалах, УЗИ) каждые 2 недели для решения вопроса о своевременной хирургической коррекции. Длина (Д) шейки матки в норме составляет 37-45 мм, ширина (Ш) постепенно увеличивается во время беременности от25 до37мм. По данным УЗИ (трансвагинальным датчиком), соотношение Д/Ш ≥ 1,53 указывает на отсутствие ИЦН. При прогрессировании ИЦН соотношение Д\Ш уменьшается; Д\Ш ≤ 1.16 является показанием для хирургической коррекции шейки матки, которую рекомендуют проводить в сроки 16-26 недель беременности (кисетный подслизистый шов). Субъективные симптомы при ИЦН вне беременности и в I триместре беременности отсутствуют. Во II-III триместре беременности происходит самопроизвольный выкидыш.
Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом) исследовании. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже - зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря. У нерожавших женщин наружный зев может быть закрыт. В сомнительных случаях проводят ультразвуковое исследование матки. Для ИЦН при сроке беременности более 11 - 12 нед. характерно расширение внутреннего зева (диаметр его более 2 см) и канала шейки матки, пролабирование плодного пузыря.
При отсутствии беременности органическую ИЦН можно диагностировать с помощью рентгеноконтрастного исследования матки (Метросальпингография <https://medarticle34.moslek.ru/articles/25236.htm>).Исследование проводят во вторую фазу менструального цикла (20-24-й день цикла). На гистерограммах в этом случае определяются расширенные перешеек (диаметр более 0,5 см) и канал шейки матки. В случае функциональной ИЦН ширина перешейка и канала шейки матки соответствует норме.
|
|
Диагностика BWY вне беременности затруднена. Оценку состояния шейки матки проводят на 18-20 день менструального цикла.
Балльная оценка состояния шейки матки вне беременности (по В.М. Сидельниковой)
| Оцениваемые признаки | Балльная оценка | |
| 1 балл | 2 балла | |
| Длина шейки матки | Не менее 2 см | Менее 2 см |
| Проходимость цервикального канала для расширителя Гегара №6 | Не проходим | проходим |
| Внутренний зев (гистеросальпингография) | Менее 0,5 см | Более 0,5 см |
Сумма 4-6 указывает на необходимость коррекции ИЦН во время беременности.
Наиболее часто несостоятельность шейки матки выявляется только во время беременности.
Для своевременной диагностики ИЦН у беременной необходима динамическая оценка состояния шейки матки. Для этого целесообразно использовать видоизмененную балльную систему оценки состояния шейки матки по E. H. Bishop.
Балльная система оценки состояния шейки матки при беременности по E.H. Bishop.
| Параметры шейки матки | Баллы | ||
| Длина | Более 2 см | Более 2 см, но не менее 1 см | Менее 1 см |
| Состояние цервикального канала | Наружный зев сомкнут | Наружный зев проходим для 1 пальца | Внутренний зев приоткрыт |
| Консистенция | плотная | размягчена | мягкая |
| Позиция (расположение шейки матки относительно проводной оси таза | кзади | По проводной оси | кпереди |
При суммарной оценке 4 балла коррекция не требуется, при суммарной оценке 5-8 баллов она необходима.
|
|
Ультрасонографические критерии ИЦН (трансвагинальное сканирование):
. Длина шейки матки равная 3 см является критической у перво - и повторнобеременных при сроке беременности менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки матки 2 см и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 недельдо 2,9 см.
2. Ширина црвикального канала 1 см и более при сроках беременности до 21 недели свидетельствует о цервикальной недостаточности.
. Отношение длины к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16 (норма 1,53) является критерием ИЦН.
. Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева характерно для ИЦН. Наиболее неблагоприятной является V - образная деформация внутреннего зева.
. Расширение цервикального канала на 0,2 см и более в сочетании с 4 и более маточными сокращениями в час является диагностическим критерием цервикальной недостаточности. Имеются сообщения, что в группах женщин высокого риска по невынашиванию беременности маточные сокращения с длительностью 88 - 90 секунд с высокой степенью достоверности сочетались с расширением внутреннего зева на 1,1 см у первобеременных и 1,3 см у повторнобеременных.
6. Изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и яркие штриховые эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.
|
|
. При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения. Результаты трансабдоминального УЗИ достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.
Лечение
К неоперативным методам лечения ИЦН относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Неоперативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях.
С целью уменьшения давления предлежащей части плода части на шейку матки используется пессарий акушерский разгружающий трех размеров (изготовитель белорусское предприятие Симург).
Показанием к применению акушерского разгружающего пессария является наличие функциональной или органической ИЦН во время беременности. Возможно использование разгружающего пессария при высоком риске развития ИЦН и на исключается предварительное наложение шва на шейку матки с последующим введением пессария, для уменьшения нагрузки на область швов.
Противопоказаниями для применения акушерского разгружающего пессария при высоком риске развития ИЦН являются:
. заболевания, при которых пролонгирование беременнсти противопоказано;
2. воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов (требуется предварирительная санация с последующим динамическим контролем состояния биоценоза влагалища);
3. разрыв околоплодных оболочек;
. аномалии развития и органические заболевания влагалища и шейки матки.
. Рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей во 2 - 3 триместрах беременности.
. Как основной метод лечения ИЦН при выраженных ее степенях (пролабирование плодного пузыря).
Показанием к досрочному удалению пессария:
. Развитие воспаления влагалища и шейки матки во время беременности.
2. Появление жалоб на боли или ощущение инородного тела во влагалище.
. Предупреждение излития околоплодных вод.
. Появление кровянистых выделений из половых путей.
. Развитие родовой деятельности.
. Осложнения течения беременности со стороны матери или плода, требующее досрочного родоразрешения.
В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37 - 38 недель.
Одним из методов консервативного лечения функциональной и органической ИЦН, по данным Абрасченко В.В. (1999), явдяется прием дюфастона. Это оптимально для беременных в сроке 13-25 недель гестации, которым не показано оперативное вмешательство: патогенная флора цервикального канал, наличие определенных экстрагенитальных заболеваний, хронической инфекции, деформация шейки матки, повышенная возбудимость матки, гестоз, многоводие и другие причины.