Оглавление
Используемые сокращения
Актуальность темы
Этиология и патогенез ИЦН
Клиническая картина и диагноз
Лечение
Наблюдение за беременными, использующими аккушерский разгружающий пессарий
Исследовательская часть
Выводы
Используемая литература
Используемые сокращения
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность
ОАА - отягощенный акушерский анамнез
ФПН - фето-плацентарная недостаточность
ИППП - инфекции передаваемые половым путем
ВУИ - внутриутробные инфекции
Актуальность темы
Истмико-цервикальная недостаточность - недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре беременности.
В структуре невынашивания во 2-ом триместре беременности на долю ИЦН приходится 40%, а в 3-м триместре беременности ИЦН наблюдается в каждом третьем случае преждевременных родов. Риск преждевременных родов при несостоятельности шейки матки возрастает в 16 раз.
Невынашиванием беременности называют ее прерывание в сроках от момента зачатия до 37 недель (259 дней), считая с первого дня последней менструации. Наиболее высокий процент причин невынашивания беременности составляют по данным женской консультации г. Полоцка:
· замершие беременности (непредотвратимые причины). В их предотвращении может сыграть огромную роль своевременная прегравидарная подготовка вне беременности и обследование генетиков вне беременности при наличии показаний.
· Экстрагенитальная патология. В данном случае необходима прегравидарная подготовка вне беременности силами всех узких специалистов.
· ОАА, угроза прерывания. Здесь важны своевременный перевод для наблюдения в кабинете невынашивания, госпитализация в критические сроки, своевременная коррекция ИЦН, активная работа в кабинете планирования семьи по профилактике нежелательной беременности
|
|
· ФПН - необходима профилактика с ранних сроков, лечение в период интенсивного развития плаценты - 8-12нед, 16-18нед, 20-24нед, КТГ-мониторинг за состоянием плода, допплерометрия.
· ВУИ, ИППП - своевременная достоверная диагностика, лечение до беременности и в период беременности, профилактика ФПН и гипоксии плода на фоне ВУИ.
Среди причинных факторов по невынашиванию беременности маточный фактор составляет около 5 %. Он включает пороки развития матки, миому, синехии, эндометриоз, и истмико-цервикальная недостаточность.
По данным женской консультации г. Полоцка в 2008 году ИЦН наблюдалась в 30% случаев по невынашиванию беременности, а в 2009 году - в 19,04% случаев, в 2010 - в 20, 7% Это может быть связано с нарушением целостности шейки матки при выскабливаниях и абортах. Не смотря на то, что количество абортов, благодаря профилактической работе поликлиники погрессивно снижается (214 в 2011, 202 в 2009 году, 269 - в 2008), мы пожинаем плоды ранее произведенных выскабливаний, которые часто приводят к органической ИЦН. К тому же важную роль играет выявленная эндокринологическая патология, которую имеют около 2% беременных, обследованных лабораторно, и которая приводит к функциональной ИЦН. Важно так же то, что не все беременные проходят обследование на нарушение гормонального фона, что искажает данные.
С 2005 года по 20010 год % преждевременных родов снизился (в 2005 - 3,38%, 2010 - 2,2 %). Все беременные с риском невынашивания концентрируются в кабинете планирования семьи и невынашивания беременности. В структуре перинатальной смертности удельный вес недоношенных снижается с 6,170 /00 в 2005 году до 1,770 /00 в 2010 году.
|
|
Это прежде всего связано с эффективным комплексным лечением ИЦН в структуре невынашивания беременности.
Этиология и патогенез ИЦН
На основании причины развития ИЦН выделяют органическую (вторичную, посттравматическую) и функциональную ИЦН.
Функциональная ИЦН обусловлена различными дисгормональными нарушениями (относительная или абсолютная гиперэстрогенэмия, различные формы гиперандрогении), при которых шейка матки (внутренний зев не выполняет в полной мере запирательной функции.
Патогенез функциональной ИЦН сложен и недостаточно изучен. Есть мнение, что функциональная ИЦН является следствием нарушения соотношения между мышечной и соединительной тканями шейки матки, а также результатом изменений реакции ее структурных элементов на нейрогуморальные раздражители. При гистологическом исследовании ткани шейки матки у женщин с функциональной ИЦН обнаруживают увеличение количества мышечной ткани до 50% (в норме мышечная ткань составляет не более 15% массы шейки матки), что ведет к раннему размягчению шейки матки при беременности и развитию ее недостаточности. Функциональная ИЦН наблюдается при гипофункции яичников, примерно у 1/3 больных гиперандрогенией. Очень часто встречается врожденная ИЦН у женщин с гипоплазией матки, генитальным инфантилизмом, пороками развития матки.
|
|
В развитии функциональной ИЦН определенную роль играют α - и β-андренорецепторы. Активация α-адренорецепторов ведет к сокращению мышцы матки и расширению перешейка, а активация β-адренорецепторов оказывает обратное действие. Чувствительность α-адренорецепторов усиливается при гиперэстрогении, а β-адренорецепторов - при повышении уровня прогестерона. Раздражение α-адренорецепторов и торможение β-адренорецепторов приводят к развитию функциональной ИЦН.
При функциональной ИЦН нет механического повреждения шеечно-перешеечного отдела матки, для этой формы характерно возникновение клиники при первой беременности на фоне анатомически не поврежденной шейки матки. Выделяют так же врожденную ИЦН. Для постановки диагноза вне беременностииспользуется гормональное обследование для выявления эндокринопатий и их последующей коррекции, МСГ во вторую фазу менструального цикла (21-23 дни) для выявления расшерения цервикального канала на уровне внутреннего зева. Учитывая, что у большинства пациенток при ИЦН присутствует сопутствующий хронический эндометрит, при подготовке к беременности рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии.
Анатомическая ИЦН обусловлена травматизацией шейки матки вследствии родов, спонтанных выкидышей, прерываний беременности. Наиболее частыми причинами органической ИЦН являются предшествующие выскабливания слизистой оболочки матки, которые сопровождаются механической дилатацией шейки матки, и глубокие разрывы шейки матки при патологических родах (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции и др.). Кроме того ИЦН может быть следствием плохого заживления разрывов шейки матки с развитием рубцовой ткани, которая не может обеспечить закрытие шейки матки во время следующей беременности. При визуальном осмотре и на кольпоскопии выявляются старые разрывы шейки матки (обычно 2-3 степени) рубцовая деформация, эктропион. Подготовка к беременности зависит от степени выраженности патологических изменений. Всем пациенткам проводится этиотропная антибактериальная терапия. По показаниям (в основном у повторнородящих) осуществляются пластические операции на шейке матки.
Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от типа недостаточности и состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления (рост массы плода и околоплодных вод, повышение внутрибрюшного давления) на область функционально недостаточной шейки матки происходит прогрессирующее раскрытие внутреннего зева, пролабирование плодных оболочек в цервикальный канал их инфицирование и вскрытие. Роды, как правило, быстрые и стремительные.
недостаточность шейка матка пессарий