ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии
с правом решающего голоса избирательного участка[1] (избирательных участков)[2] № ____________________________.
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка1 (избирательных участков)2 № _________________________ территориальной избирательной комиссии (территориальных избирательных комиссий)2________________________________
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на
______________________________________________________________________,
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)
______________________________________________________________________,
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», ________________________________________________________,
(наименование закона субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «___» «_________» 19__ г. Место рождения ___________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа __________________
,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование
,
выдавшего органа)
место работы,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
,
образование
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом,
,
подтверждающим сведения об образовании и(или) квалификации)
адрес места жительства
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _____________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Приложение № 2
к Порядку формирования резерва составов участковых комиссий и назначения нового члена участковой комиссии из резерва составов участковых комиссий
(в редакции постановления ЦИК России
от 10 июня 2015 года № 286/1680-6)
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ПРИ ВНЕСЕНИИ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО КАНДИДАТУРАМ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ
Для политических партий, их региональных отделений, иных
Структурных подразделений
1. Решение полномочного (руководящего или иного) органа политической партии либо регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии о внесении предложения о кандидатурах в резерв составов участковых комиссий, оформленное в соответствии с требованиями устава политической партии.
2. Если предложение о кандидатурах вносит региональное отделение, иное структурное подразделение политической партии, а в уставе политической партии не предусмотрена возможность такого внесения, – решение органа политической партии, уполномоченного делегировать региональному отделению, иному структурному подразделению политической партии полномочия по внесению предложений о кандидатурах в резерв составов участковых комиссий о делегировании указанных полномочий, оформленное в соответствии с требованиями устава.
Для иных общественных объединений
1. Нотариально удостоверенная или заверенная уполномоченным на то органом общественного объединения копия действующего устава общественного объединения.
2. Решение полномочного (руководящего или иного) органа общественного объединения о внесении предложения о кандидатурах в резерв составов участковых комиссий, оформленное в соответствии с требованиями устава, либо решение по этому же вопросу полномочного (руководящего или иного) органа регионального отделения, иного структурного подразделения общественного объединения, наделенного в соответствии с уставом общественного объединения правом принимать такое решение от имени общественного объединения.
3. Если предложение о кандидатурах вносит региональное отделение, иное структурное подразделение общественного объединения, а в уставе общественного объединения указанный в пункте 2 вопрос не урегулирован, – решение органа общественного объединения, уполномоченного в соответствии с уставом общественного объединения делегировать полномочия по внесению предложений о кандидатурах в резерв составов участковых комиссий, о делегировании таких полномочий и решение органа, которому делегированы эти полномочия, о внесении предложений в резерв составов участковых комиссий.