Я согласен (-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Данное согласие действует с даты заключения договора на оказание услуг с АНО ОДООЦ «Ребячья республика» и срок хранения документов в соответствии с архивным законодательством.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом АНО ОДООЦ «Ребячья республика». В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия АНО ОДООЦ «Ребячья республика» обязана прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных АНО ОДООЦ «Ребячья республика» обязана уведомить меня в письменной форме.
«____» _______________ 20____ г.____________________ / ___________________________________
Подпись Фамилия, инициалы
Согласие на обработку персональных данных в АО «СОГАЗ»
В соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных»,
Я, ________________________________________________________________,
(ФИО законного представителя полностью)
Паспорт_____________________________, выданный _________________________
(серия, номер) (кем и когда)
проживающий по адресу: _____________________________________,
дата рождения: _____________, контактный телефон:______ ____________________,
(число/месяц/год)
являясь законным представителем ____________________________________________,
(ФИО ребенка полностью)
Свидетельство о рождении ___________, выданное _______________________________
(серия, номер) (кем и когда)
проживающего по адресу: ____________________________________________________,
дата рождения: ___________________,
(число/месяц/год)
даю согласие на обработку нижеуказанным оператором предоставленных мною персональных данных моего ребенка, с целью выполнения условий настоящего Договора и его администрирования, урегулирования убытков, а также с целью защиты прав моего ребенка в области страхования от несчастных случаев.
Оператор:
Акционерное общество «Страховое общество газовой промышленности» (АО «СОГАЗ», далее - Общество), юридический адрес Головного офиса: 107078, г. Москва, проспект Академика Сахарова, д. 10
Персональные данные моего ребенка, в отношении которых дано согласие, включают:
Фамилия; имя; отчество; пол; дата рождения; данные свидетельства о рождении; адрес проживания; сведения о месте учебы; сведения о состоянии здоровья, диагнозе.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано согласие, включает:
- обработку персональных данных моего ребенка неавтоматизированным и автоматизированным способом;
- обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных моего ребенка, получение персональных данных моего ребенка от партнеров Оператора.
Условием прекращения обработки персональных данных является расторжение договора страхования и получение Обществом моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных моего ребенка.
Согласие действует на период действия Договора, заключенного в отношении моего ребенка страхователем, и на протяжении 3 лет после его прекращения в соответствии с общим сроком исковой деятельности, установленным Гражданским кодексом РФ.
Подпись законного представителя__________________ ()
расшифровка подписи законного представителя
| Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в оздоровительной организации |
|
| Я, | ||||||||
| Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, иного законного представителя | ||||||||
| «_________»__________________ | _______г. рождения | |||||||
| Проживающий (-ая) по адресу: | ||||||||
| адрес одного из родителей. опекуна, попечителя, иного законного представителя | ||||||||
| контактный телефон | ||||||||
| Даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку | ||||||||
| Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель | ||||||||
| «______» _______________________ _________г. рождения, чьим законным представителем я являюсь, | ||||||||
| Проживающего по адресу: | ||||||||
| фактический адрес проживания ребенка | ||||||||
| При оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации, в том числе при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (COVID 19). Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а также уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку, решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи оздоровительной и медицинской организации. В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи с учетом предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID 19). В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику оздоровительной организации. Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с «__» ____ 20___г. до «___» _____ 20___г. | ||||||||
| подпись | Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя | |||||||
| подпись | Ф.И.О. уполномоченного лица оздоровительной организации | |||||||
| «________» ____________________20__ г. | ||||||||
| Дата оформления добровольного информированного согласия | ||||||||
Перечень
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для оказания медицинской помощи при организации отдыха детей:
1. Опрос, с выявлением жалоб, сбора анамнеза, уточнением эпидемиологического анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия, измерение массы тела и его длины.
4. Термометрия бесконтактная.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе: внутрь, внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Я,____________________________________________________________________________,
ФИО полностью
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________________________________,
адрес проживания/прописки
являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего (ей)___________________________________________________________________________
ФИО, число, месяц, год рождения
ü Настоящим сообщаю, что мой сын (дочь) не употребляет наркотических сильнодействующих психотропных медицинских веществ и токсических средств, не имеет алкогольной зависимости, не имеет табачной зависимости, не склонен (не склонна) к хищению чужого имущества, нарушению общественного порядка, не является членом неформального антиобщественного объединения, не судим (не судима) и не склонен (не склонна) к иным противоправным антиобщественным проявлениям ______________________________________________________________________________
Подпись
ü Я согласен(а) с Положением о порядке оказания услуг по отдыху и оздоровлению в АНО ОДООЦ «Ребячья республика» ___________________________________________________________.
Подпись
ü Я гарантирую соблюдение мной и моим сыном (дочерью) Правил внутреннего распорядка обучающихся (далее – Правил) и Положения о порядке оказания услуг по отдыху и оздоровлению (далее – Положение) в АНО ОДООЦ «Ребячья республика»,
Наименование организации
нормальное поведение моего сына (дочери), исполнение правил техники безопасности и пожарной безопасности, санитарно-гигиенических норм, исполнение законных требований.
С возможностью применения по отношению к моему (моей) сыну (дочери) мер пресечения правонарушений несовершеннолетних в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации ознакомлен (а)____________________________________________________________________________.
Подпись
ü В случае нарушения моим сыном (дочерью) вышеуказанных Правил и Положения обязуюсь оплатить стоимость проезда моего сына (дочери) от места дислокации до места постоянного проживания, а также стоимости проезда сопровождающего туда и обратно ______________________________________________________________________________.
Подпись
ü Подтверждаю, что ознакомлен с Уставом, локальными нормативно-правовыми актами, Организации АНО ОДООЦ «Ребячья республика ».
Наименование организации
ü Подтверждаю, что ознакомлен с Порядком приема и размещения граждан в организациях отдыха детей и их и оздоровления Тюменской области (далее – Порядок) с целью снижения рисков заболеваемости детей и организаторов детского отдыха в период распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ______________________________________________________________________________.
Подпись
ü По результатам рассмотрения вышеуказанных документов о пребываниимоего ребенка в Организации, представителем Организации в доступной для меня форме разъяснены правила и возможность пребывания моего ребенка на территории Организации, после чего я выражаю свое согласие на его нахождение в Организации
АНО ОДООЦ «Ребячья республика» _________________________.
Наименование организации подпись
В том числе, я проинформирован, мне разъяснено, что в случае необходимости, при проявлении у моего ребенка, признаков заболевания, он будет изолирован в медицинское учреждение, возможно госпитализирован. В случае контакта моего ребенка с человеком, имеющим подозрение на заболевание новой коронавирусной инфекцией, мой ребенок может быть обследован, находиться в карантине и ему с профилактической целью может быть назначено применение рекомбинантного интерферона альфа-2b интраназально (гриппферон) ______________________________________________________________________________.
Подпись
ü Я подтверждаю, что по месту жительства и в семье отсутствуют больные и контакты с больными новой коронавирусной инфекцией ______________________________________________________________________________.
Подпись
ü Я подтверждаю, что в течение 30 дней мой ребенок и члены моей семьи не посещали зарубежные страны и другие регионы РФ ______________________________________________________________________________.
Подпись
ü Я подтверждаю, что в случае обнаружения новой коронавирусной инфекции у людей, находившихся в контакте с моим ребенком до его отъезда в Организацию, незамедлительно проинформирую об этом Организацию по телефону: указать номер телефон Организации___________________________________________________________________.
Подпись
ü Я добровольно сообщаю индивидуальные особенности ребёнка, привычки, зависимости, перечень принимаемых лекарств__________________________________________________
______________________________________________________________________________.
«_____»________________2020 г. _______________/ФИО______________________________
Подпись
Контактный телефон. _______________________________
Генеральному директору
АНО «ОДООЦ «Ребячья республика»
__________________________
____________________________________________
____________________________
Заявление
Я, родитель (законный представитель)
________________________________________________________________________
в соответствии со ст. 125.1 Гражданского кодекса РФ выражаю свое согласие на размещение фотографий и видеосюжетов с участием моего ребёнка в игровых и режимных моментах во время нахождения детей
_______________ ________________________________________________________
(указать наименование и место нахождение филиала АНО ОДООЦ
«Ребячья республика»)
и на иных мероприятиях, на следующих страницах сети Интернет:
1. официальный сайт www.rebyachka.ru
2. страница социальной сети «В контакте»:
- vk.com/rebyachkaa,
- vk.com/rebyachka,
- vk.com/o_rebyachka,
- vk.com/rebyachkanow,
- vk.com/orebyachkanow.
3. страница социальной сети «Instagram» https://www.instagram.com/rebyachka
4. страница на YouTube https://www.youtube.com/user/rebyachka
а также использовать в рекламной, в том числе печатной продукции АНО ОДООЦ «Ребячья республика»
«____»____________20 года
____________________________
Подпись родителя (законного представителя)
Я получил (а) правила и памятку пользования мобильной связью, сотовыми телефонами и интернет технологиями обучающихся/отдыхающих в АНО ОДООЦ «Ребячья республика»
«_____» ______________20 года
____________________________
Подпись родителя (законного представителя)
Согласие родителей (законных представителей) на психологическую диагностику
Я,____________________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)
согласен (согласна) не согласен (не согласна) на психологическую диагностику моего ребенка ___________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
Психологическая диагностика ребенка на смене включает в себя следующий перечень диагностических методик (отметьте знаком «+», те методики, на которые Вы даете свое согласие):
въездная анкета «Знакомство»
психогеометрический тест С. Деллингера
тест «Я в круге» на выявление уровня психологической комфортности в группе
анкета «Комфортно ли ребенку в лагере»
проективная методика «Мой отряд»
методика «Дерево» Л.П. Пономаренко для оценки адаптации ребенка к лагерю
карта диагностики психоэмоционального состояния ребенка
выездная анкета «До новых встреч»
«_____»____________________20__г.
__________________ / _________________________
подпись расшифровка подписи
Типовой перечень психологических диагностических методик, реализуемый в рамках оздоровительно-образовательных смен АНО «ОДООЦ «Ребячья республика»
- Въездная анкета «Знакомство»;
- Психогеометрический тест С.Деллингерана определение типа личности ребенка;
- Тест «Я в круге» на выявление уровня психологической комфортности в группе;
- Анкета «Комфортно ли ребенку в лагере»;
- Проективная методика «Мой отряд»;
- Методика «Дерево» Л.П.Пономаренко для оценки адаптации ребенка к лагерю;
- Карта диагностики психоэмоционального состояния ребенка;
- Выездная анкета «До новых встреч».