НОУ СПО МЕДКОЛЛЕДЖ «АВИЦЕННА»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО ПРЕДМЕТУ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»
Ф.И.О пациента_________________________________________
Клинический диагноз: Основной_______________________________________________
Осложнение основного____________________________________
Сопутствующий_________________________________________
Диагноз сестринский: ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выполнил(а) студент(ка)
ФИО______________________________________
Проверил(а) преподаватель___________________
Группа_______ специальность________________
Дата курации с______201_ г. по _______201__г.
Руководитель________________________________________
Ставрополь 201_г.
Наименование лечебного учреждения__________________________________________
Дата и время поступления____________________________________________________
Отделение __________________ палата_________________________________________
Вид транспортировки______________________________________________
Группа крови______________Резус принадлежность ___________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ______________________
_________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
Паспортные данные
1.Ф.И.О больного__________________________________________________
2. Пол______________________
3.Возраст ___________________
4.Домашний адрес_________________________________________________
5. Профессия, место работы, занимаемая должность
________________________________________________________
6. Кем направлен больной__________________________________________
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям:
да, нет, через ______________________
часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения________________________________
_________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении:________________________________________________
_________________________________________________________________10. Диагноз клинический:
Основной______________________________________________________
Осложнение основного___________________________________________
Сопутствующий_________________________________________________
11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно, всего ________________________ раз.
12. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Наименование операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнение |
13.Другие виды лечения____________________________________________
Для больных злокачественными новообразованиями
1.Специальное лечение хирургическое (дистанционное гамма-терапия, рентгенотерапия) комбинированное, химиопрепаратами, гормональными препаратами.
2. Паллиативное.
3. Симптоматическое лечение.
14. Особые отметки_______________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Жалобы пациента в настоящий момент:
С какого времени считает себя больным?
С чем связывает заболевание?
Последнее ухудшение.
Перенесенные заболевания, операции.
6. Факторы риска:
а) аллергоанамнез
б) наследственность
в) курение (да, нет)
г) алкоголь (да, умеренно, избыточно, нет)
д) наркотики
е) ожирение
ж) частые стрессовые ситуации (в семье, на роботе)
7. Питание:
а) аппетит: сохранен, повышен, понижен
б) соблюдение режима питания: да, нет
в) преобладание в рационе острой, жирной, жаренной, растительной, мясной, молочной, мучной пищи
г) любимые блюда, напитки
д) суточное потребление жидкости
8. Способность самостоятельно: (подчеркнуть)
а) питаться
б) умываться
в) пользоваться туалетом
г) двигаться
д) одеваться раздеваться
е) готовить пищу
ж) делать инъекции (для больных диабетом)
з) вести домашнее хозяйство
и) читать, писать
к) общаться
л) нарушение слуха
м) нарушение зрения
н) нарушения памяти
о) нарушение внимания.
9. Ресурсы жизненной поддержки:
а) адаптация к болезни: игнорирование, недооценка тяжести состояния, погружение и уход в болезнь
б) отношение к религии: да, нет
в) поддержка семьи: да нет
г) поддержка пациента вне семьи (указать кто это)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост____ вес___ идеальный вес____
4. Температура
5. Состояние кожи: влажная, сухая, нормальная
а) слизистые оболочки: сухие, влажные
б) цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность
в) дефекты: расчесы, язвы, опрелости, пролежни - указать локализацию.
г) отеки, да нет (локализация)
д) сыпь: да нет (локализация)
6. Костно-мышечная система:
а) деформации скелета: да нет
б) функция суставов: сохранена, нарушена (указать локализацию)
7. Лимфоузлы:
а) увеличены: да, нет (указать локализацию)
Дыхательная система
а) число дыхательных движений в минуту
б) дыхание: глубокое, поверхностное
в) ритмичное: да, нет
г) характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
д) кашель: есть, нет
е) мокрота: отделяется, нет
ж) характер мокроты: серозная, гнойная, слизистая, геморрагическая, пенистая, с неприятным запахом, смешанная
з) аускультация легких: дыхание везикулярное, жёсткое, ослабленное, бронхиальное
и) хрипы: выслушиваются, нет (их хар-ка, локализация).
9.Сердечно-сосудистая система:
а) пульс (характеристика свойств)
б) АД (на 2 руках) левая___ правая___
в) аускультация: тоны звучные, приглушены, глухие, «хлопающие», акцент на____________
г) шумы: да, нет
д) ритм: правильный, неправильный,
10.Желудочно-кишечный тракт:
а) глотание: нормальное, затруднено
б) состояние зубов: кариес, отсутствие зубов
в) съемные протезы: да нет
г) язык обложен: да, нет
д) запах изо рта: да, нет
е) рвота: да, нет
ж) характер рвотных масс
з) характер стула: оформленный, жидкий, «овечий», частый, запор
и) живот увеличен в объеме: да (метеоризм, асцит, ожирение), нет
к) болезненность при пальпации: да, нет, (аускультация живота)
11. Мочевыделительная система:
а) мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное, недержание, энурез, самостоятельно не мочится
б) цвет мочи: желтый, изменен (указать цвет мочи)
в) прозрачность: полная, неполная
г) суточное количество: анурия, полиурия, олигурия, никтурия, норма
д) симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный
12. Эндокринная система:
а) видимое увеличение, щитовидной железы: да, нет
б) экзофтальм: да, нет
Половая (репродуктивная система)
а) молочные железы - размеры
б) асимметрия: да, нет
в) пальпация желез: болезненная, безболезненная, уплотненная
(локализация)
д) деформация: да, нет
г) выделения из соска: да, нет
14. Нервная система:
а) сон: нормальный, беспокойный, бессонница
б) требуется снотворное: да, нет
в) нарушение походки: да, нет
г) нарушение координации, равновесия: да, нет
д) нарушение речи: да, нет
е) нарушение чувствительности (указать вид и тип) болевой, температурный.