Средства для неингаляционного наркоза

Актуальность темы. Обоснование темы.

В последнее время значительно возросло количество больных з аллергическими проявлениями, оперативные вмешательства у которых невозможно провести под местным обезболиванием. Кроме того, большинство оперативных вмешательств, которые проводятся в стационаре, требуют общего обезболивания. Поэтому знание показаний, методики проведения общего обезболивания и возможных осложнений при его проведении необходимо студентам-стоматологам.

2. Цель лекции:

- учебная – изучить показания и противопоказания к применению общего обезболивания при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области; виды наркоза; наркотические вещества, применяемые для проведения наркоза. Особенности проведения общего обезболивания в условиях поликлиники и стационара. Изучить осложнения, могущие возникнуть на разных этапах проведения наркоза, их предупреждение и лечение.

- Воспитательные – студенты должны знать достижения кафедры в разработке общего обезболивания и внедрение их в хирургическую стоматологию в условиях поликлиники и стационара.

План и организационная структура лекции

Содержание лекционного материала

- структурно-логическая схема содержания темы

- текст лекции.

Первые сведения об обезболивании при разрезах, выжиганиях, зубной боли приводятся в вавилонских клинописных дощечках и папирусах Египта (папирус Эберса - ХХ-ХУ вв. до н.э.). Уже тогда для этой цели применяли корень мандрагоры, дурман, мак и др. Из Египта сведения о применении этих средств пришли в Грецию и Рим. Врачи Александрийской школы производили большие хирургические операции под мандрагоровым сном или усыпительных губок. Последние представляли собой высушенные куски губок, пропитанные соком опия, листьев мандрагоры, цикуты и дурмана. Мандрагора как обезболивающее средство, была известна и Гиппократу. Цельс пишет о применении с этой целью комбинации беладонны с опием. Всегда были известны и аналгетические свойства алкоголя.

В Х1, Х11 веках большого расцвета достигли медицинские школы в Салерно и Болонье, где применялись самые разнообразные методы обезболивания. Обезболивающие вещества вводились в организм через кожу (втирание), через прямую кишку, принимались внутрь. Использовались мак, мандрагора, дурман и цикута. В Болонской школе (ХП век) фигурировал список 140-150 рецептов наркотических средств под названием Антидолариум парвум.

Новую эру в развитии анестезиологии в Х1Х веке сделали открытие эфира, закиси азота, хлороформа.

Закись азота (веселящий газ) впервые был испытан на себе зубным врачом Уэлсом. 11 декабря 1844 г9 он подверг себя наркозу веселящим газом. Наркоз давал химик Колтон, а зубной врач Риггс произвел операцию удаления пораженного зуба у Уэлса, который при этом почти не ощутил боли. С этих пор Уэлс начал применять веселящий газ (закись азота) при удалении зубов.

Зубной врач Мартон из Бостона, ученик Уэлса, после экспериментов на животных и на самом себе 1 августа и 30 сентября 1846 года под эфирным наркозом произвел операцию удаления зуба у зубного врача Спира и больного Фроста

Уже с февраля 1847 г. эфирный наркоз начинает применяться в России. Ф.И.Иноземцев применил эфирный наркоз при оперативных вмешательствах

в Москве, Н.И.Пирогов в Петербурге, В.А.Караваев - в Киеве. Прежде чем применить наркоз на больных, Пирогов раньше проверил его действие на себе и своих сотрудниках, установил особенности клинического течения наркоза. Н.И.Пирогов изучил особенности эндотрахеального наркоза в эксперименте и опубликовал свои наблюдения в книге, выпушенной в 1847 г., под названием "Протоколы и физиологические наблюдения над действием паров эфира на живой организм". Две главы его работы были посвящены изучению действия жидкого эфира и его паров, введенных в прямую кишку и "Опыты над действием эфира, внесенного в массу крови".

Автором хлороформного наркоза считается Симпсон, который сделал публичное сообщение 10 ноября 1847 г. об успешном его проведении.

Новую эпоху в анестезиологии открыло применение натуральных препаратов кураре и синтетических курареподобных мышечных релаксантов, впервые примененных в 1942 г. канадскими анестезиологами Грифертом и Джексоном, что позволило сделать наркоз более безопасным и расширить возможности его применения.

В 50-60 годах ХХ века началось активное внедрение общего обезболивания в стоматологию. Были выполнены ряд диссертационных работ о применении общего обезболивания при проведении оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области в условиях поликлиники и стационара. В нашей клинике также проводились исследования о применении общего обезболивания в стоматологии, были выполнены две кандидатские диссертации: асс.Л.Т.Легейды на тему "Некоторые особенности эндотрахеального наркоза и функциональных показателей организма (гемодинамики, газообмена,содержания калия и натрия в крови) при стоматологических операциях" и А.И.Кривопляса "Способы ингаляционного наркоза и показания к применению их при амбулаторных стоматологических операциях".

Наркозом в общем обезболивании называют такое искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключено сознание и уменьшена или отсутствует реакция на боль.

Вещества, вызывающие наркоз, называются наркотическими (общими анестетиками).

При выполнении хирургических операций или других стоматологических вмешательств, требующих проведения их под общим обезболиванием, наркоз осуществляет анестезиолог, владеющий методами реанимации и имеющий в операционной или поликлиническом кабинете необходимую аппаратуру для проведения реанимирующих мероприятий.

Стоматолог, а тем более хирург-стоматолог, выполняющий вмешательство или производящий операцию под общим обезболиванием должны знать физиологию течения наркотического сна, его течение и основные периоды, а также осложнения, которые могут возникнуть на каждом из этапов наркоза и способы оказания помощи больному при их возникновении. Стоматолог в таких случаях является активным помощником анестезиолога и должен включаться в проведение реанимационных мероприятий.

Весь период пребывания больного в состоянии наркотического сна можно разделить на несколько стадий.

Стадией наркоза называется определенный его период, имеющий характерные особенности, зависящие, прежде всего от степени угнетения центральной нервной системы.

Различают четыре стадии наркоза:

Стадия 1 - привыкания или аналгезии: в этой стадии организм насыщается наркотическим веществом. При этом сознание больного сохранено и лишь к концу стадии затуманено. В конце стадии уменьшается чувство боли. Последний период (его называют фазой аналгезии, т.е. фазой отсутствия боли) иногда используют для производства небольших операций. Первая стадия длится от нескольких секунд при внутривенном периоде до 5-8 минут при ингаляционном и во многом зависит от подготовки больного, сопровождается обычно возбуждением.

Стадия П - возбуждения. Она наступает тот час же за потерей сознания. Сопровождается непроизвольными движениями рук и ног, иногда бессвязным выкрикиванием отдельных слов. Главная опасность этой стадии - рвота, так как в этой стадии усиливается рвотный рефлекс. Особенно опасна эта стадия для больных гипертонической болезнью, так как в это время резко повышается артериальное давление. Стадия возбуждения при использовании некоторых наркотических средств не выражена. Она фактически отсутствует при наркозе барбитуратами, закисью азота. Поэтому эти вещества следует использовать для вводного наркоза.

Стадия Ш - хирургическая. В этой стадии можно производить операции. Она начинается, когда кончается возбуждение. Хирургическая стадия может быть разной глубины. Начало хирургической стадии наркоза называют первой фазой хирургической стадии наркоза (Ш). На этой фазе больной становится спокойным, но при проведении разрезов мышцы его напрягаются и отвечают движениями. Эта фаза вместе со стадией аналгезии и стадией возбуждения входит в понятие "поверхностный наркоз". Основными признаками стадии Ш наркоза являются: ровный спокойный пульс, нормальное артериальное давление, сохранение реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, слезотечения, реакции зрачков на разрез кожи.

При дальнейшем углублении наркоза исчезает реакция на разрез кожи (хотя еще напряжены мышцы живота), роговичный рефлекс и значительно ослаблена реакция зрачков на свет. Дыхание становится более поверхностным. Это состояние называют второй фазой хирургической стадии (Ш2). Дальнейшее насыщение организма наркотическим веществом ведет к полному расслаблению мускулатуры, исчезновению всех или почти всех рефлексов и резкому гнетению дыхания. Эта фаза (Ш3) - фаза "глубокого наркоза". При дальнейшем введении наркотических веществ наблюдается расширение зрачков, почти прекращается дыхание, становится нитевидным пульс, а затем может наступить клиническая смерть.

Стадия 1У - пробуждения. Стадии наркоза идут в обратном порядке: Ш3, затем Ш2, Ш, возбуждение и, наконец, возвращается сознание.

Этот период называется стадией пробуждения. Он очень важен и может быть довольно длительным (особенно после продолжительных операций и глубоком наркозе). В этот период могут быть возбуждение, рвота, западание языка и другие осложнения, которые, если больного оставить без присмотра, могут привести к смерти.

В зависимости от пути введения наркотического вещества в организм различают следующие виды наркоза:

Ингаляционный Комбинированный Неингаляционный

1)масочный 1)внутривенный

2)назофарингеальный 2)внутримышечный

3)эндотрахеальный 3)ректальный.

А)через нос

Б)через рот

В)через трахеостому

Средства для ингаляционного наркоза:

Закись азота - "веселящий" газ, так как малые концентрации препарата вызывают чувство опьянения. Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме он почти не изменяется, не связывается с гемоглобином и находится в плазме в растворенном состоянии. Закись азота для наркоза используется в смеси с кислородом (70-80% закиси азота и 20-30 % кислорода). Для повышения глубины наркоза закись азота сочетают с введением более мощных наркотиков: фторотана, эфира, барбитуратов. Для полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты. После прекращения подачи закиси азота во избежание гипоксии следует подавать кислород в течение 4-5 мин.

Фторотан (синонимы: наркотан, флюотан, анестан, голан и др.) - является мощным наркотичкеским средством, что позволяет использовать его самостоятельно (с кислородом до 50% или воздухом) или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота. Оказывает быстрое и скоропреходящее действие. Введение в наркоз - 2-3 мин. Возбуждение наблюдается редко и слабо выражено. Через 3-5 мин. после подачи фторотана наступает хирургическая стадия наркоза - расслабляется мускулатура. Спустя 3-5 мин. после прекращения подачи фторотана больные пробуждаются. Наркозная депрессия исчезает через 5-10 мин.после кратковременного и через 30-40 минут после продолжительного наркоза. Наркоз сопровождается снижением артериального давления и брадикардией. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому введение адреналина и норадреналина противопоказано, так как может привести к аритмии вплоть до фибрилляции. Во избежание побочных явлений больному до наркоза вводят атропин или метацин. Фторотан не влияет на функцию почек, но может привести к нарушению функции печени с появлением желтухи, поэтому противопоказан при заболеваниях печени. Не вызывает раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру.

Метоксифлуран (синонимы - ингалан. пентран) - мощное наркотическое средство, более активное, чем фторотан. Наркоз наступает медленно, бывает выражена стадия возбуждения, пробуждает,наступает через 15-60 минут после прекращения подачи метоксифлурана. Депрессия полностью проходит через 2-3 часа. Применяется в сочетании с закисью азота, барбитуратами и релаксантами. Препарат повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Метоксифлуран плохо влияет на функцию почек.

Эфир и трихлорэтилен для наркоза в настоящее время не применяется.

Средства для неингаляционного наркоза

Тиопентал натрия оказывает снотворное и наркотическое действие. Возбуждающе воздействует на блуждающий нерв, что может привести к ларингоспазму, обильной секреции слизи. Наркоз от однократного введения тиопентала натрия продолжается 20-25 мин. Препарат быстро разрушается (главным образом в печени) и быстро выводится из организма. Тиопентал натрия самостоятельно используется при непродолжительных операциях или при комбинированном многокомпонентном наркозе. Во избежание коллапса тиопентал натрия вводится медленно, у взрослых в виде 2-2,5% раствора, а у детей и пожилых людей - 1% раствора. Перед проведением наркоза вводят атропин или темецин. Антагонистом является темагрид. Высшая разовая доза тиопентала натрия - 1 г.

Кетамин (синонимы колипсол, кеталар, веталар, кетанест) - оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгезирующее действие. Вызывает быстрый и непродолжительный эффект с сохранением адекватной самостоятельной вентиляции легких. Минимальная эффективность кетамина наблюдается при дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Сознание выключается через 1-2 мин., без стадии возбуждения, эффект длится около 2 мин., при дозе 1 мг\кг - около 6 мин., при дозе 2 мг\кг - 10-15 мин. При внутримышечном введении (в дозе 6-8 мг\кг) эффект развивается через 6-8 мин. и длится 30-40 мин. У детей кетамин внутримышечно вводят однократно из расчета 4-5 мг\кг в виде 5% раствора (после премедикации). Внутривенно вводят 1% раствор струйно или 0,1% раствор капельно (со скоростью 30-60 капель в минуту). Препарат повышает артериальное давление на 20-30%, не угнетает дыхание, не вызывает ларингоспазма, тошноты и рвоты. Перед наркозом кетамином для уменьшения саливации необходимо ввести атропин (метацин).

Медазолам (синоним: флормидол) - оказывает выраженное снотворно-наркотическое действие. Применяется в анестезиологии для вводного поддерживающего наркоза, для премедикации. Действие непродолжительное. Для наркоза внутривенно вводят за 15 мин. из расчета 0,15-0,25 мг\кг вместе с аналгетиками. Для премедикации - за 20-30 мин. до наркоза внутримышечно вводят по 0,05-0,1 мг\кг. Можно сочетать с кетамином. Противопоказан в первые 3 месяца беременности.

Диприван - внутривенный анестетик кратковременного действия. Его можно применять для вводного наркоза или для его поддержания. Для взрослых пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза составляет 2,0-2,5 мг\кг, для пациентов старше этого возраста требуется более низкая доза, как и для детей. Диприван не рекомендуется применять у детей до 3 лет. Противопоказание: аллергические реакции на диприван.