ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 6

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ

ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫИ МЕТОДЫ

Детско-подростковая психотерапия в России все еще переживает стадию затянувшегося детства, не может преодолеть психологических барьеров, воз­двигнутых в свое время государственной политикой (негативное отношение к педологии — науке о ребенке, созданной В.М.Бехтеревым, и учению З.Фрейда). Указанные обстоятельства, естественно, не способствовали научным исследованиям в об­ласти детской и подростковой психотерапии и пре­пятствовали широкому внедрению накопленных в отечественной и зарубежной науке психотерапевти­ческих знаний. До сих пор каждый детский психо­терапевт вынужден «на свой вкус» адаптировать существующие методы психотерапии к возрасту и заниматься поисками новых психотерапевтических методик, учитывающих уровень психического раз­вития и особенности психического состояния ре­бенка.

Психотерапия (в переводе с греческого «лечение душой», «душевное лечение») означает применение разных методов психического воздействия с лечеб­ной или профилактической целью.

Психогении — эта та область психических рас­стройств, при которых психотерапия является на­иболее показанной и эффективной, особенно если она применяется вовремя, на ранних стадиях забо­левания, и проводится грамотно, т.е. специалиста­ми.

Для правильного представления о возрастном своеобразии психотерапии выделено 6 уровней дет­ских и подростковых проблем.

Отсутствует безопасность существования — внешний мир «не несет ни семье, ни ребенку надежной защиты».

Семья не обеспечивает безопасности ребенку, нужного направления в его развитии, коррекции и положительных примеров преодоления стрес­са.

Ребенок или подросток не приобрел умения ориентироваться в обществе и справляться с различными проблемами

Ребенок находится в конфликте с самим собой, полон устрашающих мыслей и побуждений, имеет отрицательное представление о себе и тревожное — о мире.

Регуляторные личностные механизмы недоста­точны. Ребенок легко впадает в панику или становится агрессивным.

Вследствие нарушенного развития (чаше при органических поражениях) искажены механиз­мы нейрофизиологической регуляции. При выборе методов лечения следует учитывать следующее:

• нозологическая диагностика, необходимая в лю­бом случае, важна также для решения вопроса о целесообразности применения психотерапии. Иными словами, важно знать качественную ха­рактеристику заболевания и уровень психичес­ких расстройств (психотический, невротичес­кий);

• для выбора психотерапевтического метода необ­ходима синдромологическая квалификация;

• уровень психического развития ребенка опреде­ляется не только фактическим возрастом, но и соответствием психического развития паспор­тному возрасту;

• этап онтогенетического развития (моторный, сенсомоторный, аффективный, идеаторный) и уровень патологического реагирования (сомато-вегетативный, психомоторный, аффективный, эмоционально-идеаторный);

• тип личности или личностной аномальности;

• уровень и качество социализации личности, на­личие педагогической запущенности, а также условия жизни и воспитания ребенка;

• имеющиеся у ребенка психологические установ­ки, особенно те, которые препятствуют форми­рованию внутренних конфликтов; это помогает уточнению механизмов развития психогений и целенаправленному их устранению;

• структурную и динамическую характеристику возрастной психологии (это необходимо для вы­бора правильного подхода к пациенту, налажи­вания контакта);

• важно знать, имеем мы дело с ребенком, пере­живающим возрастной криз, или он находится в так называемой спокойной фазе;

• абсолютно необходимо установить доверитель­ные отношения с ребенком, завоевать у него авторитет, создать ощущение готовности к ис­поведи, к обсуждению своих проблем;

• родители, воспитатели должны знать о пробле­мах, тревожащих ребенка и мешающих его со­циальной адаптации, так как их осведомлен­ность определяет эффективность психотерапии.

Существующее представление о невозможности проведения психотерапии у детей до 10 лет и рациональной психотерапии у детей неоправдано. Хорошо известно, что гипнотическое воздействие осуществляется на неосознаваемом уровне. Глубо­кое знание детской психологии поможет выбрать тип гипнотизации в соответствии с уровнем разви­тия. Хорошо известны часто неосознаваемые пси­хотерапевтические приемы матери, которая помо­гает малолетнему ребенку уснуть или успокоиться после пережитого стресса ритмическим напевом, поглаживанием, покачиванием.

Условность критерия возраста, используемого в качестве единственного показателя «разумения» и критических способностей, видна хотя бы из того, что некоторые дети уже в 12—13 лет оказываются студентами вузов, а другие в 18 лет не могут преодолеть требований начальной школы. Учиты­вая частоту соматизирования психогенных рас­стройств в детском и подростковом возрасте, необ­ходимо научиться изучать преморбид и клиничес­кую картину в целом, а не констатировать отдельные соматические симптомы. Это тем более необходимо, что многие соматические заболевания у детей и подростков сопровождаются вторичными психическими нарушениями, природа которых мо­жет быть двоякой: они могут быть соматогенными в узком смысле, но могут быть и психогенными (например, явления госпитализма у длительно со­матически болеющих детей или психогенные реак­ции на свою ущербность в связи с соматическим заболеванием). Психотерапевтическое лечение в таких случаях давно и хорошо известно, снятие психических наслоений помогает ослабить и телес­ный недуг.

Психотерапию нельзя противопоставлять меди­каментозному лечению. Именно комплексное воз­действие с правильным подбором методов, что воз­можно только при учете перечисленных выше пре­имуществ, может дать наилучший терапевтический эффект.

Психотерапия должна быть.направлена не толь­ко на ребенка, но и на его окружение, на тех взрослых, которые занимаются его воспитанием, лечением и обучением. Трудно ожидать высокого и стойкого терапевтического эффекта, если после окончания лечения ребенок вновь вынужден нахо­диться в ситуации, оказавшейся для него патоген­ной (массивная дидактогения в школе, тяжелая семья, фрустрирующие переживания в связи с со­циальной изоляцией в соматическом стационаре). Небезызвестно, что большинство детей, нуждаю­щихся в психотерапевтической помощи, являются выходцами из семей алкоголиков и деградантов.

Психотерапию условно делят на общую, част­ную и специальную. Общая психотерапия — это принципы милосердия, сострадания во врачебном подходе к больному. Ее основу составляют медицинская психология, этика, деонтология, лечебная педагогика, психогигиена и психопрофилактика.

Частная психотерапия — это методы психотера­певтического воздействия: рациональная, косвен­ная, гипносуггестивная, коллективно-групповая, семейная, внушение наяву, аутогенная тренировка, имаготерапия, психофизическая гимнастика и др. У каждого метода имеются свои приемы и модифика­ции.

Специальная психотерапия — лечение опреде­ленных заболеваний.

Психотерапия начинается с установления кон­такта с больным и его родными. Далее следует подготовка к лечению, создание оптимальной пси­хогигиенической атмосферы, формирование у больного психологической установки на выполне­ние врачебных назначений, определение режима жизни и питания.

Затем — работа по коррекции характерологи­ческих нарушений и устранение вредных привычек, обучение адекватным способам психологической защиты, оптимальным приемам дезактуализации дистрессовых факторов, конфликтных ситуаций. И, наконец, начинается этиопатогенетическая психо-и фармакотерапия психогенных расстройств.

Основными задачами психотерапии являются обнаружение и устранение причин и условий травматизирования ребенка, поиск оптимальных мето­дов перевоспитания, преодоления у ребенка непра­вильного отношения к себе (неуверенность, зани­женная самооценка, чувство собственной несостоятельности, несформированность чувства своего достоинства, независимости суждений и пр.).

За рубежом наибольшее развитие получили три направления психотерапии: 1) психоаналитическое (психодинамическое, динамическое) — психоана­лиз З.Фрейда и его последователей, индивидуаль­ная психология А.Адлера, аналитическая психоло­гия К. Юнга, неофрейдизм К.Хорнея, Е.Фрома, Х.С.Селивана; 2) бихевиористское направление Х.Айзенка, И.Вольпе; 3) экзистенциально-гуманис­тическое направление — недирективная психотерапия К.Роджерса, гештальт-терапия, логотерапия В.Франкла и др.

В рамках каждого из этих направлений форми­руются варианты методов, форм, приемов, только отчасти отличающихся от основных, перечислен­ных выше.

Психоанализ применяется в отношении лиц, склонных к самосозерцанию, самоанализу, с невро­тическими состояниями. Игра детей и их взаимо­действие с психотерапевтом интерпретируются, что­бы вскрыть внутренние конфликты и невротичес­кие комплексы ребенка и преодолеть их.

Старших подростков побуждают к свободным ассоциациям и сообщению о своих снах. Все это также интерпретируется по определенным схемам.

Психодинамическая терапия применяется и ин­дивидуально, и для работы с супружескими парами при наличии широкого спектра непсихотической симптоматики. Терапия малодирективна. Психоте­рапевт занимается поиском внутренних конфлик­тов, психотравмирующих переживаний, лежащих в основе психических и психосоматических рас­стройств. Материал интерпретируется, устанавли­ваются связи с прошлыми событиями, анализиру­ются отношения с родителями, братьями, сестрами.

Этот метод основан на детально разработанной теории психоанализа. Эффективность его ниже, чем при поведенческой терапии.

Терапия, ориентированная на пациента. Метод разработан К.Роджерсом и изначально назывался «недирективной» терапией, так как мысли и выска­зывания больного не направляются терапевтом. Все, что говорит пациент, не интерпретируется врачом, а только зеркально им отображается.

Преимущество этой терапии в том, что пациент встречает доброжелательного и понимающего слу­шателя, который не дает неприятных комментариев и советов. Недостатки терапии — в ее неспецифич­ности, пациент сам решает, что ему говорить или делать.

Рациональная психотерапия более всего нужна как подготавливающая к другим методам психоте­рапевтического воздействия. Этот метод убеждения, разъяснения, отвлечения адресуется к логи­ческому мышлению пациента.

Аутогенная тренировка наиболее показана при неврастении, нарушениях сна, тревоге и страхах, нерезко выраженных фобиях.

Поведенческая терапия основывается на при­нципах классического (павловского) и оперативно­го условного рефлекса. Она рассматривает симптом как условнорефлекторный ответ и пытается снять условнорефлекторное реагирование путем, напри­мер, блокирования закрепившейся словесной и смысловой связи.

Поведенческая терапия очень эффективна для лечения таких симптомов, как тревога, реакции избегания, обсессивно-компульсивные расстройст­ва, энурез, обкусывание ногтей и т.д. На эту тера­пию затрачивается намного меньше времени, чем на все остальные. Недостатком ее является как бы местное воздействие на симптом, а не на больного в целом.

Современная поведенческая терапия располага­ет несколькими десятками методов, которые наряду с устранением патологических симптомов исполь­зуются для обучения новым, здоровым формам поведения. Метод Вольпе, например, основывается на следующем: «Если в присутствии объекта, вызы­вающего страх, эта реакция будет частично или полностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между ним и чувством страха». Практический прием состоит в постепенном демонстрировании больному, находящемуся в состоянии полной ре­лаксации (расслабленности), разных обстоятельств, вызывающих страх. Одна из модификации мето­да — воображаемое погружение в фобическую си­туацию. Используется 20 таких ситуаций, послед­ние из которых наиболее травматичны для больно­го. Сначала ребенок представляет себе наиболее легкие травмирующие обстоятельства и тут же — положительные ситуации. Затем следует релакса­ция. Такие циклы повторяются, но интенсивность представляемых ситуаций в каждом цикле усилива­ется. Постепенно ребенок учится овладевать ситу­ацией и изживать страх.

Групповая психотерапия (групповая дискуссия, пантомима, психогимнастика, проективный рису­нок, музыкотерапия, двигательная терапия и пр.). За основу взято положение, согласно которому внутренние конфликты больного неврозом и его неразрешенные эмоциональные комплексы находят свое выражение в нарушении отношений с бли­жайшим социальным окружением. Вследствие ис­кажения в области социального восприятия боль­ной неверно истолковывает мотивацию партнеров по общению, недостаточно адекватно реагирует на возникающие межличностные ситуации, все его внимание сосредоточивается не на разрешении ре­альных проблем, а на сохранении представления о значимости своего «я» как в собственных глазах, так и в глазах окружающих,

Когнитивная терапия разработна специалистами по поведенческой терапии. Здесь изучается «це­почка» из мыслей, эмоций и поведения с примене­нием методик поведенческой терапии. Для этой терапии тонко разработана техника и четко опреде­лены контингенты больных.

Мультимодальная. стратегическая или директив­ная терапия — эклектическая комбинация разных видов психотерапии. Директивное — значит свя­занное с управлением пациентом с авторитарных позиций («под диктовку»). Это делает пациента зависимым от терапевта. Директивным обозначают также совместный поиск выхода из тупиковой си­туации, попытки применения новых путей разре­шения проблем пациента (Д.Н.Оудсхоорн, 1993). Предпочитают второй метод. Здесь атмосфера до­верия и взаимного уважения не менее важна, чем при других видах психотерапии.

Пациент получает индивидуально разработан­ный план лечения, учитывающий все симптомы, личную ситуацию и образ жизни. При депрессив­ных расстройствах комбинация антидепрессантов и когнитивной терапии оказывается более эффектив­ной, чем только фармакотерапия. Комбинирован­ное лечение направлено на восстановление сбалан­сированного развития ребенка, подростка.

Поведенчески ориентированные методы на семейном и индивидуальном уровнях направлены в основном на самоконтроль. Предварительно де­тально разъясняется техника лечения, формируется устойчивая мотивация к лечению. Эффект возника­ет не сразу, но очень выражен в отношении детей и подростков с агрессивным поведением, тревогой, фобиями, обсессивно-компульсивными расстрой­ствами, патологическими привычками, энурезом, энкопрезом, тиками.

Разнообразные игровые методы. Терапевтичес­кая игра Гарднера (Gardner, 1975; Oudshoorn, 1983) — для детей старше 5 лет. В процессе игры происходит снятие эмоционального напряжения. Этот метод применяется и для лечения, и для диагностики. Для младших подростков полезны наборы карточек, разработанные специально. При­меняется также совместное составление рассказа, постепенно приводящего к тревожащим пережива­ниям. Старшим подросткам показаны ролевые игры (со сменой ролей), нормализующие поведение и реакции.

Методика рассказывания. Наиболее популярна методика Гарднера (1971) для детей от 5 до 12 лет. Рассказываемые истории приближаются к сказкам, мифам и обычно начинаются со слов: «Я знаю одного мальчика (девочку)», что помогает эмоцио­нально воспринимать советы и рекомендации.

Гипноз. С помощью гипно-суггестии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах — как основные (страх, тревога, астения, депрессия), так и другие (вегетативные, соматичес­кие, двигательные, чувствительные расстройства). При гипнозе используются следующие методики:

• ориентированные на определенные симптомы (тревога, боль, соматические жалобы, энурез);

• направленные на внутренние комплексы, кон­фликты, на создание условий для разрешения имеющихся проблем;

• нацеленные на усиление «я», укрепление чувст­ва уверенности в себе и формирование позитив­ного образа самого себя.

Для усиления терапевтического эффекта исполь­зуют домашние задания, закрепляющие эффект от разных видов психотерапии. Например, у детей и подростков с готовностью к панике при наличии аффективной напряженности применяют релакса­цию и дыхательный тренинг, а у детей с энурезом — тренинг мочевого пузыря, при соматических симптомах, тревоге, фобиях, излишней застенчи­вости — обучение самогипнозу.