Тема: Синдром «Анемии»
План
1. Определение, этиология, патогенез
2. Дифференциальная диагностика анемий, лечение
3. Особенности течения ЖДА у беременных, подростков, лиц пожилого и старческого возраста.
Определение, этиология и патогенез.
Анемии - симптомокомплекс, обусловленный снижением количества эритроцитов и содержания гемоглобина или одного из этих показателей в единице объема крови.
В качестве анемии следует рассматривать те состояния, при которых наблюдается снижение концентрации гемоглобина (в граммах на литр крови -- г/л) для детей от 6 месяцев до 6 лет ниже 110, от 6 до 14 лет -- 120, взрослых женщин – 120, взрослых мужчин – 130; эритроциты 4*10 в 12 – 5, 6 *10 в12/л (мужчины), 3,4*10 в 12 – 5, 0 *10 в12/л (женщин).
О степени анемии судят не только по уровню гемоглобина и количеству эритроцитов, но и по показателю гематокрита - доля (в процентах) от общего объема крови, которую составляют эритроциты; в норме у женщин -- в пределах 36—42%, у мужчин -- 40—54%. У новорождённых гематокрит примерно на 20 % выше, а у маленьких детей — примерно на 10 % ниже, чем у взрослого.
Этиология:
1) анемии, вследствие кровопотерей (острая и хроническая постгеморрагическая анемия);
2) анемии, обусловленные нарушением процесса гемоглобинообразования или процессов эритропоэза (железодефицитная анемия, В12-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, апластическая и гипопластическая анемия);
3) анемии, обусловленные усиленным распадом эритроцитов в организме (гемолитическая анемия).
Патогенез зависитот вида анемии:
- кровопотеря: падение кровяного давления = сильная и резкая гипотензия, которая может привести к колапсу, шоку, острой мозговой гипоксии и смерти.
- гемолиз: освобожденный из разрушенных эритроцитов гемоглобин идет на переработку в печень, а оттуда отделяется большое количество билирубина, часть которого выходит непереработанной почками, что обусловливает следующие осложнения: острая почечная и печеночная недостаточность с вытекающими оттуда осложнениями, дающими начало образованию порочных кругов.
- дефицит: недостаток железа мешает образованию гемоглобина (невозможнсть связывания молекул гемы), происходит сбой всех процессов тканевого дыхания и окисления, что водит к дисбалансу кровно-газового состава и компенсаторно нагружает работу сердца и легких.
Дифференциальная диагностика анемий, лечение
Общие симптомы анемий
· Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость
· Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами,
· Сердцебиение при небольшой физической нагрузке или в покое
· Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое
Анемии, вследствие кровопотерей.
- Острая постгеморрагическая анемия возникает вследствие однократной, но массивной кровопотери. Причинами являются внешние травмы (ранения), сопровождающиеся повреждением кровеносных сосудов, или кровотечение из внутренних органов. Чаще всего наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения в брюшную полость (при внематочной беременности), почечные, легочные (туберкулез, абсцесс), маточные, а также кровотечения из различных органов при геморрагических диатезах и при соматических заболеваниях. Патогенез связан с резким сокращением общего объема крови в сосудах. Для каждого человека интенсивность кровопотери различна (300 мл, 500 мл, 1000 мл и т. д.), в среднем считается 500 мл. Несмотря на абсолютное уменьшение эритроцитарной массы, цифровые показатели гемоглобина и эритроцитов после кровопотери приближаются к исходным, бывшим до кровопотери. Более достоверным показателем в первые часы является уменьшение времени свертывания крови. Анемия, связанная с кровопотерей, выявляется не сразу, а спустя день-два, наблюдается прогрессирующее равномерное снижение показателей красной крови -- гемоглобина и эритроцитов. Спустя 4--5 дней после кровопотери в крови появляются в большом количестве ретикулоциты (клетки — предшественники эритроцитов в процессе кроветворения, составляющие около 1 % от всех циркулирующих в крови эритроцитов. Они формируются и созревают в красном костном мозге за 1—2 дня, после чего покидают его и ещё 1—3 дня дозревают в кровотоке.
Симптомы: Отмечается бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры тела, холодный липкий пот, рвота, цианоз, судороги. В случае благоприятного исхода эти симптомы сменяются симптомами, свойственными острой анемии (головокружение, шум в ушах, мелькание "мошек" перед глазами и т. д.) В результате резкого уменьшения массы эритроцитов падают дыхательные функции крови и развивается гипоксия (кислородное голодание), проявляющаяся в адинамии, головокружении, шуме в ушах, потемнении в глазах, кожа и слизистые очень бледные, конечности холодные, отмечаются тахикардия и артериальная гипотония.
Прогноз острой постгеморрагической анемии зависит не только от объема кровопотери, но и от скорости истечения крови. Обильная кровопотеря (3/4 всей циркулирующей крови) не приводит к смерти, если протекает медленно, несколько дней. При быстрой кровопотере, даже 1/4 объема крови, возникает состояние опасного шока, а внезапная потеря -- 1/2 объема крови -- несовместима с жизнью. Падение артериального давления ниже 70--80 мм.рт.ст. (систолического давления) может привести к коллапсу и гипоксии.
Лечение должно быть направлено прежде всего на установление источника кровотечения и немедленной его ликвидации. При необходимости прибегают к хирургическому вмешательству (ушивание язвы, перевязка кровоточащего сосуда и т. д.).
При кровотечениях, протекающих с явлениями болевого шока, в первую очередь необходимо вывести организм из шокового состояния. С этой целью вводятся морфин, сердечно-сосудистые средства (строфантин, кофеин, стрихнин). Применяется трансфузионная заместительная терапия: полиглюкин, реополиглюкин, сочетание эритроцитарной массы с плазмозаменителями. Полиглюкин удерживается в сосудистом русле несколько суток, обеспечивая устойчивость объема циркулирующей крови, обладает противошоковым действием. Реополиглюкин -- средство для предупреждения и лечения нарушений микроциркуляции, снижает вязкость крови, препятствуя тромбообразованию.
Наилучшим патогенетическим методом лечения постгеморрагической анемии, возникшей в результате острой кровопотери, является переливание цельной крови или эритроцитарной массы. Эффективность гемотрансфузий определяется повышением артериального давления, а в дальнейшем -- гематологическими сдвигами. После выведения больного из тяжелого состояния назначают антианемические средства (препараты железа, диету, богатую белками, витаминами, микроэлементами).
- Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате либо однократной, но обильной кровопотери, либо незначительных, но длительных кровопотерь (язва желудка, рак, геморрой, обильные и длительные менструации у женщин и т. д.).
Длительные, незначительные кровопотери с течением времени приводят к значительному истощению запасов железа в организме и нарушению усвоения его пищевой формы, в результате чего развивается анемия.
Симптомы: резкая общая слабость, частые головокружения, сердцебиение, боли в области сердца, повышенная утомляемость, мелькание мушек перед глазами. Отмечается резкая бледность кожных покровов с восковидным оттенком, бледность видимых слизистых, одутловатость лица, пастозность нижних конечностей. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, тахикардия. Трофические расстройства языка, волос, ногтей.
Гематологическая картина характеризуется железодефицитной анемией с резким снижением цветного показателя - параметр исследования красной крови, выражающий относительное содержание гемоглобина в одном эритроците, (0,6--0,4), отмечается уменьшение числа эритроцитов при выраженном снижении уровня гемоглобина. Отмечается резкое снижение сывороточного железа
Лечение: Наилучшим методом лечения является удаление источника кровопотери (иссечение геморроидальных узлов, резекция желудка при кровоточащей язве и т. д.). В качестве заместительной терапии и стимуляции эритропоэза необходимо производить повторные гемотрансфузии в виде переливания эритроцитарной массы. Рекомендуется переливание средних доз: 200--250 мл цельной крови или 125--150 мл эритроцитарной массы с интервалом в 5--6 дней. Препараты железа назначаются внутрь и парентерально. В период лечения следует ограничить прием жиров, молока, мучных изделий, т. к. они уменьшают усвоение железа. Для достижения терапевтического эффекта необходимы достаточная дозировка препарата (3--5 г в сутки), длительность лечения, повторность курсов лечения, прием железа сразу после еды или во время нее, назначение аскорбиновой кислоты, которая является стабилизатором двухвалентного (усвояемого) железа в желудке.