РАК ЛЕГКОГО
До 1905 г. описано около 310 случаев рака легкого. Сейчас в США ежегодно регистрируют до 35 тыс. первичных случаев рака легкого в год, из них всего 20 % операбельны. Рак легкого в 1986 году вышел на первое место среди другой онкопатологии по числу заболевших(более 1 млн.), в Спб - 2800 случаев РЛ.
Всего случаев рака выявлено 17800, на втором месте - РМЖ (2700), наибольший прирост - рак мочевого пузыря (до 40%) и рак женских половых органов (до 30%). Каждые 2 часа в СЧПБ умирает 3 больных от рака.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
1.Бессимптомное течение - в среднем проходит до 3-х лет между началом заболевания и появлением симптомов.
2. Кашель - сухой или с мокротой, одышка.
3. Боли в груди.
4. Кровохаркание (гемофтиз).
5. Осиплость голоса при поражении возвратного нерва.
6. Малые признаки рака по Савицкому, признаки хронической дыхательной недостаточности (акроцианоз, пальцы в виде барабанных палочек).
7. Гипертрофическая легочная остеоартропатия (симметричный пролиферативный субпериостальный остеит).
8. Рак Пенкоста - боли в плече, предплечье, синдром Горнера.
9. Гормональные проявления:
А. Синдром Кушинга при овсяноклеточном раке (адренокортикотропный гормон), гиперкальциемия из-за раннего метастазирования в кости.
Б. Гиперсекреция антидиуретического гормона при аденокарциноме, чаще недифференцированной.
В. Псевдогиперпаратиреоз при плоскоклеточном раке.
Г. Гипогликемия. Д. Гинекомастия.
| ТИП РАКА | ЧАСТОТА СРЕДИ РАКА ЛЕГКИХ | СРЕДНЯЯ 5-летняя ВЫЖИВАЕМОСТЬ | КОММЕНТАРИИ |
| Плоскоклеточный | 50 % | 24 % | 65 % локализации в крупных бронхах,могут быть гормональноактивными, лимфогенное метастазирование, тесно связаны с курением |
| Аденокарцинома | 20 % | 13 % | периферическое расположение, чаще у женщин |
| Недифференциро ванный крупноклеточный | 20 % | 14 % | периферическое расположение |
| Недифференц. Мелкоклеточный овсяноклеточный | 9 % | 1 % | лечится консервативно, может иметь нейросекреторные гранулы, приводящие к синдрому Кушинга |
| Альвеолярно- Клеточный (бронхиолярный) | 1% | 50 % | мультицентрический рост, периферический |
| Аденома (злокачественный потенциал крайне вариабелен) | редко | 70 % | синдром бронхиальной обструкции, частые пневмонии, кровохаркание.КАРЦИНОИД- центрально расположен, хорошо васкуляризирован, радиорезистентен.ЦИЛИНДРОМА(АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК)- чаще в трахее. Радиочувствительна. Частые рецидивы. |
классификация по Савицкому (1957г)
Центральный - эндобронхиальный, перибронхиальный (узловатый и разветвленный)
Периферическицй - шаровидный, пневмониеподобный, рак Пенкоста, медиастинальный
классификация Краевского (1987)
Высокодифференцированный Недифференцированный
Плоскоклеточный мелкоклеточный
- с ороговением овсяноклеточный
- без ороговения полиморфный
Аденокарцинома
Бронх иолоальвеолярный
СТАДИИ ПО СИСТЕМЕ TNM
Тх - скрытая, в мокроте выявляются злокачественные клетки, но опухоль не выявляется.
То - нет доказательств первичной опухоли
Т in situ - нет прорастания базальной мембраны
Т1 - менее 3 см.
Т2 - 3-5 см. или вовлечение в процесс висцеральной плевры, ателектаз, обструктивная пневмония
Т3 - более 5 см., распостранение на париетальную плевру, грудную клетку, диафрагму, средостение, главный бронх ближе 2 см. от трахеи, ателектаз или обструктивная пневмония целого легкого, или экссудативный плеврит.
N0 - лимфоузлы не вовлечены
N1 - поражение регионарных лимфоузлов (бронхопульмональная группа)
N2 - поражение медиастинальных лимфоузлов
М0 - отдаленных mts нет
М1- mts в плевру, над- и подключичные л/у, средостение с другой стороны,
гематогенные mts
КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ
1. Скрытая - Tx No Mo
2. Стадия I - T in situ No Mo, T1 No Mo, T1 N1 Mo, T2 No Mo
3. Стадия II - T2 N1 Mo
4. Cтадия III - T3 или N2 или М1
ЛИМФООТТОК.
1. ВЕРХНЯЯ ДОЛЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО > правые паратрахеальные лимфоузлы
2. НИЖНЯЯ ДОЛЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО > бифуркационные лимфоузлы > правые паратрахеальные лимфоузлы и задние висцеральные лимфоузлы
3. СРЕДНЯЯ ДОЛЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО > правые паратрахеальные лимфоузлы и бифуркационные лимфоузлы
4. ВЕРХНЯЯ ДОЛЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
А. Верхняя часть > преваскулярные и левые паратрахеальные лимфоузлы
Б. Нижняя часть > левые паратрахеальные лимфоузлы
5. НИЖНЯЯ ДОЛЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
А. Верхняя часть > бифуркационные лимфоузлы
Б. Нижняя часть > бифуркационные и задние висцеральные лимфоузлы
6, Бифуркационные лимфоузлы дренируют лимфу в правые паратрахеальные лимфоузлы; следовательно, правые паратрахеальные лимфоузлы формируют окончательный лимфоотток от всего правого легкого и большей части левого легкого.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При высоком риске для больного торакотомия и открытая биопсия с гистологическим исследованием по Cito. Далее лобэктомия, если опухоль локализована в одной доле, пневмонэктомия, если опухоль резектабельна, но захватывает более двух долей.
Первоначально проверяется, смогут ли правые отделы сердца выдержать возросшую нагрузку давлением. При этом пережимается легочная артерия легкого. содержащего опухоль. Проба обязательна у больных с длительно текущими обструктивными заболеваниями легких и усиленным легочным рисунком.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОТОМИИ
1. Метастазы в лестничные лимфоузлы.
2. Поражение бифуркации трахеи, определяющееся бронхоскопически.
3. Овсяноклеточный рак.
4. Резко снижены дыхательные резервы: рСО2 артериальной крови > 50 мм.рт.ст. АБСОЛЮТНОЕ противопоказание, ОФВ1 < 1 л. относительное противопоказание, т.к. может улучшится с отказом от курения, применением антибиотиков, дыхательной гимнастикой.
3. Инфаркт миокарда: повторный ИМ произойдет более, чем у 1/3 больных, перенесших общую анестезию в течение 3 мес. после ИМ; неустранимые аритмии.
4. Опухоль другой локализации - исключить mts в легкое.