РАК ЛЕГКОГО
До 1905 г. описано около 310 случаев рака легкого. Сейчас в США ежегодно регистрируют до 35 тыс. первичных случаев рака легкого в год, из них всего 20 % операбельны. Рак легкого в 1986 году вышел на первое место среди другой онкопатологии по числу заболевших(более 1 млн.), в Спб - 2800 случаев РЛ.
Всего случаев рака выявлено 17800, на втором месте - РМЖ (2700), наибольший прирост - рак мочевого пузыря (до 40%) и рак женских половых органов (до 30%). Каждые 2 часа в СЧПБ умирает 3 больных от рака.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
1.Бессимптомное течение - в среднем проходит до 3-х лет между началом заболевания и появлением симптомов.
2. Кашель - сухой или с мокротой, одышка.
3. Боли в груди.
4. Кровохаркание (гемофтиз).
5. Осиплость голоса при поражении возвратного нерва.
6. Малые признаки рака по Савицкому, признаки хронической дыхательной недостаточности (акроцианоз, пальцы в виде барабанных палочек).
7. Гипертрофическая легочная остеоартропатия (симметричный пролиферативный субпериостальный остеит).
8. Рак Пенкоста - боли в плече, предплечье, синдром Горнера.
9. Гормональные проявления:
А. Синдром Кушинга при овсяноклеточном раке (адренокортикотропный гормон), гиперкальциемия из-за раннего метастазирования в кости.
Б. Гиперсекреция антидиуретического гормона при аденокарциноме, чаще недифференцированной.
В. Псевдогиперпаратиреоз при плоскоклеточном раке.
Г. Гипогликемия. Д. Гинекомастия.
ТИП РАКА | ЧАСТОТА СРЕДИ РАКА ЛЕГКИХ | СРЕДНЯЯ 5-летняя ВЫЖИВАЕМОСТЬ | КОММЕНТАРИИ |
Плоскоклеточный | 50 % | 24 % | 65 % локализации в крупных бронхах,могут быть гормональноактивными, лимфогенное метастазирование, тесно связаны с курением |
Аденокарцинома | 20 % | 13 % | периферическое расположение, чаще у женщин |
Недифференциро ванный крупноклеточный | 20 % | 14 % | периферическое расположение |
Недифференц. Мелкоклеточный овсяноклеточный | 9 % | 1 % | лечится консервативно, может иметь нейросекреторные гранулы, приводящие к синдрому Кушинга |
Альвеолярно- Клеточный (бронхиолярный) | 1% | 50 % | мультицентрический рост, периферический |
Аденома (злокачественный потенциал крайне вариабелен) | редко | 70 % | синдром бронхиальной обструкции, частые пневмонии, кровохаркание.КАРЦИНОИД- центрально расположен, хорошо васкуляризирован, радиорезистентен.ЦИЛИНДРОМА(АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК)- чаще в трахее. Радиочувствительна. Частые рецидивы. |
|
классификация по Савицкому (1957г)
Центральный - эндобронхиальный, перибронхиальный (узловатый и разветвленный)
Периферическицй - шаровидный, пневмониеподобный, рак Пенкоста, медиастинальный
классификация Краевского (1987)
Высокодифференцированный Недифференцированный
Плоскоклеточный мелкоклеточный
- с ороговением овсяноклеточный
- без ороговения полиморфный
Аденокарцинома
Бронх иолоальвеолярный
СТАДИИ ПО СИСТЕМЕ TNM
Тх - скрытая, в мокроте выявляются злокачественные клетки, но опухоль не выявляется.
То - нет доказательств первичной опухоли
Т in situ - нет прорастания базальной мембраны
Т1 - менее 3 см.
Т2 - 3-5 см. или вовлечение в процесс висцеральной плевры, ателектаз, обструктивная пневмония
Т3 - более 5 см., распостранение на париетальную плевру, грудную клетку, диафрагму, средостение, главный бронх ближе 2 см. от трахеи, ателектаз или обструктивная пневмония целого легкого, или экссудативный плеврит.
|
N0 - лимфоузлы не вовлечены
N1 - поражение регионарных лимфоузлов (бронхопульмональная группа)
N2 - поражение медиастинальных лимфоузлов
М0 - отдаленных mts нет
М1- mts в плевру, над- и подключичные л/у, средостение с другой стороны,
гематогенные mts
КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ
1. Скрытая - Tx No Mo
2. Стадия I - T in situ No Mo, T1 No Mo, T1 N1 Mo, T2 No Mo
3. Стадия II - T2 N1 Mo
4. Cтадия III - T3 или N2 или М1
ЛИМФООТТОК.
1. ВЕРХНЯЯ ДОЛЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО > правые паратрахеальные лимфоузлы
2. НИЖНЯЯ ДОЛЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО > бифуркационные лимфоузлы > правые паратрахеальные лимфоузлы и задние висцеральные лимфоузлы
3. СРЕДНЯЯ ДОЛЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО > правые паратрахеальные лимфоузлы и бифуркационные лимфоузлы
4. ВЕРХНЯЯ ДОЛЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
А. Верхняя часть > преваскулярные и левые паратрахеальные лимфоузлы
Б. Нижняя часть > левые паратрахеальные лимфоузлы
5. НИЖНЯЯ ДОЛЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
А. Верхняя часть > бифуркационные лимфоузлы
Б. Нижняя часть > бифуркационные и задние висцеральные лимфоузлы
6, Бифуркационные лимфоузлы дренируют лимфу в правые паратрахеальные лимфоузлы; следовательно, правые паратрахеальные лимфоузлы формируют окончательный лимфоотток от всего правого легкого и большей части левого легкого.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При высоком риске для больного торакотомия и открытая биопсия с гистологическим исследованием по Cito. Далее лобэктомия, если опухоль локализована в одной доле, пневмонэктомия, если опухоль резектабельна, но захватывает более двух долей.
|
Первоначально проверяется, смогут ли правые отделы сердца выдержать возросшую нагрузку давлением. При этом пережимается легочная артерия легкого. содержащего опухоль. Проба обязательна у больных с длительно текущими обструктивными заболеваниями легких и усиленным легочным рисунком.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОТОМИИ
1. Метастазы в лестничные лимфоузлы.
2. Поражение бифуркации трахеи, определяющееся бронхоскопически.
3. Овсяноклеточный рак.
4. Резко снижены дыхательные резервы: рСО2 артериальной крови > 50 мм.рт.ст. АБСОЛЮТНОЕ противопоказание, ОФВ1 < 1 л. относительное противопоказание, т.к. может улучшится с отказом от курения, применением антибиотиков, дыхательной гимнастикой.
3. Инфаркт миокарда: повторный ИМ произойдет более, чем у 1/3 больных, перенесших общую анестезию в течение 3 мес. после ИМ; неустранимые аритмии.
4. Опухоль другой локализации - исключить mts в легкое.