Курский государственный медицинский университет
Кафедра эндокринологии
Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Жукова Л.А.
Преподаватель_________________________
История болезни
![]() |
(фамилия, имя, отчество пациента)
Клинический диагноз:
Основное заболевание _____________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор _____________________________
Группа _____, лечебный факультет, __курс
Дата курации ____________
Курск – 2017 г.
I. Паспортная часть
- Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
- Пол _______________
- Возраст ____________
- Постоянное место жительства _____________________________________________
- Место работы (учебы), профессия или должность _____________________________ _______________________________________________________________________
- Дата поступления ________________
- Дата начала курации ____________________
II. На момент осмотра предъявлены жалобы на:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Дополнительные жалобы
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. История настоящего заболевания
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. История жизни
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное ___________________________________________________________________
Сознание: ясное, спутанное, пассивное, вынужденное _______________________________
Рост ____ см, вес _____ кг, индекс массы тела ________ кг/м2
Питание: удовлетворительное, понижение, кахексия, повышенное, ожирение _____степени
Окраска кожных покровов: обычная, бледная, гиперемия __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сыпь: есть, нет ________________________________________________________________
Цианоз: диффузный, акроцианоз __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Влажность кожных покровов: обычная, сухость, потливость ______________________
Костно-мышечная система: _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Периферические отеки: есть, нет_________________________________________________
Органы дыхания
Форма грудной клетки: правильная, неправильная __________________________________ _____________________________________________________________________________
В дыхании участвует: равномерно, неравномерно, отстает ___________________________ _____________________________________________________________________________
Перкуторный звук: легочный, с коробочным оттенком, коробочный, тимпанический притупленный, тупой __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Границы легких: не изменены, изменены __________________________________________ _____________________________________________________________________________
Подвижность нижнего края легких _______________________см.
Дыхание: везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное ________________________ _____________________________________________________________________________
Хрипы _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Шум трения плевры ____________________________________________________________ ЧДД __________________ в минуту
Органы кровообращения
Область сердца и крупных сосудов: не изменена____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Верхушечный толчок в _____________________________межреберье по ________________линии, не изменен, усилен, ослаблен, не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
правая:_______________________________________________________________________
левая:________________________________________________________________________
верхняя:______________________________________________________________________
Тоны сердца: не изменены, приглушены, __________________________________________
Шумы:_______________________________________________________________________
ЧСС________________в 1 мин. Частота пульса _______________________в 1мин.
Ритм: правильный, неправильный ________________________________________________
Деницит пульса _______________в 1мин. АД _____________/_________мм.рт.ст.
Пульс на a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis сохранен / ослаблен слева / справа / с обеих сторон.
Органы брюшной полости
Язык __________ цвета, чистый/обложен ___________налетом________________________
Форма живота: правильная, неправильная _________________________________________
безболезненный, болезненный ___________________________________________________
Печень: не увеличена / увеличена. Нижний край _______________________ болезненный, безболезненный при пальпации.
Размеры по Курлову ______________________см. Пузырные симптомы: отрицательные, положительные _______________________________________________________________
Селезенка: не увеличена, увеличена ____________________Пальпация почек ___________
Симптом поколачивания: положительный / отрицательный, справа / слева / с обеих сторон
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена / ___ степень увеличения (по ВОЗ).
При пальпации по консистенции мягкая, плотноватая, плотная, бугристая.
Узловые образования: нет / есть в _________________ доле (указать долю), размерами ______х_______ см.
Патологических глазных симптомов нет/есть (перечислить)__________________________
Оволосение по мужскому / женскому типу.
Пигментация в местах трения: нет / умеренная / выраженная. Ладонные складки и слизистая полости рта обычной окраски / пигментированы.
Кожа стоп: не изменена / сухость / дискератоз / трещины: поверхностные, глубокие / язвы не инфицированные / гангрена ______________________________ (указать локализацию).
VII. Основные синдромы
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Предварительный диагноз
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. Дифференциальный диагноз
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
X. План обследования
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ XI. Результаты обследования
Общий анализ крови: эритроциты____∙1012/л, Hb____г/л, ЦП___, лейкоциты ___∙109/л, лекоцитарная формула: палочкоядерные___%, сегментоядерные____%, эозинофилы ___%, моноциты___%, лимфоциты___%, СОЭ ___ мм/ч
Биохимический анализ крови: общий белок___г/л, альбумин___ г/л, билирубин общий___ммоль/л, креатинин____мколь/л, холестерин___ммоль/л, K+___ммоль/л, Na+___ммоль/л, АСТ___Ед/л, АЛТ___ Ед/л
Гликемический профиль: 800___, 1100__, 1300___, 1700___, 2100___ ммоль/л
Общий анализ мочи: ____ мл, цвет___________, реакция___________, плотность __________ г/л, белок_______г/л, эритроциты________, лекоциты_______, эпителий______, кристаллы__________________, бактерии___________ в поле зрения
Проба Реберга: креатинин крови_______ммоль/л, креатинин мочи_____ммоль/л, минутный диурез____мл/мин, КОК______мл/мин, реабсорбция_____%
Суточная протеинурия: белок суточной мочи ____ г/л.сутки
ЭКГ: ЧСС____в мин, PQ____с. __________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РЭГ: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
РВГ нижних конечностей: правая голень____, левая голень____ (N 0,65-1); правая стопа, _____левая стопа____. ______ (N 0,9-1,5) __________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
УЗИ внутренних органов: Печень: КВР____мм, ККР_____мм, структура ___________________, эхогенность ___________________. Сосуды и внутрипеченочные желчные протоки _______________________. Желчный пузырь ____________ формы, стенка ______ мм, просвет _____________, конкременты_____________________________
Поджелудочная делеза: головка____ мм, тело____мм, эхогенность______________, паренхима ткани ________________ _____________, панкреатический проток ________________. Почки: левая __________см, правая _________см, паренхима_____ мм, структуры ЧЛС________________________________________, конкременты____________ __________________________________. Селезенка: контуры _________, размеры________, структура_____________________________________________________
УЗИ ЩЖ: перешеек____мм, правая доля_____________мм, V_____см3, левая доля ______ ______мм, V______см3, Vобщий_________см3, контуры_________________, паренхима______________________________, эхогенность __________________________. Узловые образования___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Консультация окулиста: диск зрительного нерва_________ цвета, границы ___________, артерии______________________________________, вены_________________________. Микроаневризмы_______________________________, микрогеморрагии_______________ ____________, крупные кровоизлияния______________________________________, твердые экссудаты_____________________________________, артерио-венозные шунты______________________, ватные экссудаты__________________, дистрофические очаги__________________, Область желтого пятна ________________________. Заключение диабетическая _____пролиферативная ретинопатия.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XII. Клинический диагноз и его обоснование
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIII. Этиопатогенез
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIV. План лечения
Режим_______________________________________________________________________
Диета________________________________________________________________________
Медикаментозное лечение_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XV. Эпикриз
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XVI. Прогноз
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XVII. Литература
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________