XII. Клинический диагноз и его обоснование

Курский государственный медицинский университет

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Жукова Л.А.

Преподаватель_________________________

История болезни

(фамилия, имя, отчество пациента)

Клинический диагноз:

Основное заболевание _____________________________________________

_________________________________________________________________

Осложнения______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор _____________________________

Группа _____, лечебный факультет, __курс

Дата курации ____________

Курск – 2017 г.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Пол _______________
Возраст ____________
Постоянное место жительства _____________________________________________
Место работы (учебы), профессия или должность _____________________________ _______________________________________________________________________
Дата поступления ________________
Дата начала курации ____________________

II. На момент осмотра предъявлены жалобы на:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Дополнительные жалобы

IV. История настоящего заболевания

V. История жизни

VI. Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное ___________________________________________________________________

Сознание: ясное, спутанное, пассивное, вынужденное _______________________________

Рост ____ см, вес _____ кг, индекс массы тела ________ кг/м²

Питание: удовлетворительное, понижение, кахексия, повышенное, ожирение _____степени

Окраска кожных покровов: обычная, бледная, гиперемия __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сыпь: есть, нет ________________________________________________________________

Цианоз: диффузный, акроцианоз __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Влажность кожных покровов: обычная, сухость, потливость ______________________

Костно-мышечная система: _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Лимфоузлы: не увеличены, увеличены __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Периферические отеки: есть, нет_________________________________________________

Органы дыхания

Форма грудной клетки: правильная, неправильная __________________________________ _____________________________________________________________________________

В дыхании участвует: равномерно, неравномерно, отстает ___________________________ _____________________________________________________________________________

Перкуторный звук: легочный, с коробочным оттенком, коробочный, тимпанический притупленный, тупой __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Границы легких: не изменены, изменены __________________________________________ _____________________________________________________________________________

Подвижность нижнего края легких _______________________см.

Дыхание: везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное ________________________ _____________________________________________________________________________

Хрипы _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Шум трения плевры ____________________________________________________________ ЧДД __________________ в минуту

Органы кровообращения

Область сердца и крупных сосудов: не изменена____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Верхушечный толчок в _____________________________межреберье по ________________линии, не изменен, усилен, ослаблен, не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

правая:_______________________________________________________________________

левая:________________________________________________________________________

верхняя:______________________________________________________________________

Тоны сердца: не изменены, приглушены, __________________________________________

Шумы:_______________________________________________________________________

ЧСС________________в 1 мин. Частота пульса _______________________в 1мин.

Ритм: правильный, неправильный ________________________________________________

Деницит пульса _______________в 1мин. АД _____________/_________мм.рт.ст.

Пульс на a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis сохранен / ослаблен слева / справа / с обеих сторон.

Органы брюшной полости

Язык __________ цвета, чистый/обложен ___________налетом________________________

Форма живота: правильная, неправильная _________________________________________

безболезненный, болезненный ___________________________________________________

Печень: не увеличена / увеличена. Нижний край _______________________ болезненный, безболезненный при пальпации.

Размеры по Курлову ______________________см. Пузырные симптомы: отрицательные, положительные _______________________________________________________________

Селезенка: не увеличена, увеличена ____________________Пальпация почек ___________

Симптом поколачивания: положительный / отрицательный, справа / слева / с обеих сторон

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена / ___ степень увеличения (по ВОЗ).

При пальпации по консистенции мягкая, плотноватая, плотная, бугристая.

Узловые образования: нет / есть в _________________ доле (указать долю), размерами ______х_______ см.

Патологических глазных симптомов нет/есть (перечислить)__________________________

Оволосение по мужскому / женскому типу.

Пигментация в местах трения: нет / умеренная / выраженная. Ладонные складки и слизистая полости рта обычной окраски / пигментированы.

Кожа стоп: не изменена / сухость / дискератоз / трещины: поверхностные, глубокие / язвы не инфицированные / гангрена ______________________________ (указать локализацию).

VII. Основные синдромы

VIII. Предварительный диагноз

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. Дифференциальный диагноз

X. План обследования

Общий анализ крови: эритроциты____∙10¹²/л, Hb____г/л, ЦП___, лейкоциты ___∙10⁹/л, лекоцитарная формула: палочкоядерные___%, сегментоядерные____%, эозинофилы ___%, моноциты___%, лимфоциты___%, СОЭ ___ мм/ч

Биохимический анализ крови: общий белок___г/л, альбумин___ г/л, билирубин общий___ммоль/л, креатинин____мколь/л, холестерин___ммоль/л, K⁺___ммоль/л, Na⁺___ммоль/л, АСТ___Ед/л, АЛТ___ Ед/л

Гликемический профиль: 8⁰⁰___, 11⁰⁰__, 13⁰⁰___, 17⁰⁰___, 21⁰⁰___ ммоль/л

Общий анализ мочи: ____ мл, цвет___________, реакция___________, плотность __________ г/л, белок_______г/л, эритроциты________, лекоциты_______, эпителий______, кристаллы__________________, бактерии___________ в поле зрения

Проба Реберга: креатинин крови_______ммоль/л, креатинин мочи_____ммоль/л, минутный диурез____мл/мин, КОК______мл/мин, реабсорбция_____%

Суточная протеинурия: белок суточной мочи ____ г/л.сутки

ЭКГ: ЧСС____в мин, PQ____с. __________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЭГ: _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

РВГ нижних конечностей: правая голень____, левая голень____ (N 0,65-1); правая стопа, _____левая стопа____. ______ (N 0,9-1,5) __________________________________________

_____________________________________________________________________________

УЗИ внутренних органов: Печень: КВР____мм, ККР_____мм, структура ___________________, эхогенность ___________________. Сосуды и внутрипеченочные желчные протоки _______________________. Желчный пузырь ____________ формы, стенка ______ мм, просвет _____________, конкременты_____________________________

Поджелудочная делеза: головка____ мм, тело____мм, эхогенность______________, паренхима ткани ________________ _____________, панкреатический проток ________________. Почки: левая __________см, правая _________см, паренхима_____ мм, структуры ЧЛС________________________________________, конкременты____________ __________________________________. Селезенка: контуры _________, размеры________, структура_____________________________________________________

УЗИ ЩЖ: перешеек____мм, правая доля_____________мм, V_____см³, левая доля ______ ______мм, V______см³, V_общий_________см³, контуры_________________, паренхима______________________________, эхогенность __________________________. Узловые образования___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Консультация окулиста: диск зрительного нерва_________ цвета, границы ___________, артерии______________________________________, вены_________________________. Микроаневризмы_______________________________, микрогеморрагии_______________ ____________, крупные кровоизлияния______________________________________, твердые экссудаты_____________________________________, артерио-венозные шунты______________________, ватные экссудаты__________________, дистрофические очаги__________________, Область желтого пятна ________________________. Заключение диабетическая _____пролиферативная ретинопатия.

XII. Клинический диагноз и его обоснование

XIII. Этиопатогенез

XIV. План лечения

Режим_______________________________________________________________________

Диета________________________________________________________________________

Медикаментозное лечение_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XV. Эпикриз

XVI. Прогноз

XVII. Литература

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XII. Клинический диагноз и его обоснование

Поиск по сайту