Инкубационный период: от 3-8 нед до 1 года и более (до 40 лет). В развитии заболевания выделяют первичный туберкулез, диссеминированный и вторичный туберкулез.
Первичный туберкулез выявляется у ранее неинфицированных людей и характеризуется выраженными токсико-аллергическими осложнениями и некротическими изменениями в тканях, возникающими на фоне высокой чувствительности макроорганизма к возбудителям туберкулеза. Для него характерна гематогенная диссеминация. Макрофаги поглощают микобактерии и переносят их в регионарные лимфатические узлы, где они долго сохраняются, так как фагоцитоз носит незавершенный характер. Бактериемия ведет к сенсибилизации тканей и органов. В ряде случаев данный процесс может сопровождаться развитием первичной туберкулезной интоксикации у детей и подростков. Лишь у 10% из людей развивается первичный туберкулез, что свидетельствует о генетической предрасположенности к заболеванию. У остальных лиц первичная туберкулезная инфекция протекает без клинических признаков, проявляясь лишь в вираже туберкулиновых проб.
В месте входных ворот инфекции (органы дыхания и другие органы) или в местах, куда они проникают через лимфу и кровь, происходит развитие специфического туберкулезного воспаления. Воспаление сопровождается образованием первичного туберкулезного комплекса (ПТК), состоящего из первичного аффекта, или воспалительного очага (в легких это пневмонический очаг под плеврой), воспаленных лимфатических сосудов (лимфангит), идущих от первичного аффекта, и пораженных региональных лимфатических узлов (лимфаденит). Первоначально может формироваться также туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, туберкулома, очаговый процесс. Из ПТК может происходить бронхогенная, лимфогенная, а также гематогенная диссеминация микобактерий с образованием очагов в других органах и тканях (диссеминированный легочный и внелегочный туберкулез). В последующем происходит заживление очага, воспаление рассасывается, а некротические массы уплотняются и обызвествляются вследствие отложения солей кальция (происходит образование петрификата). Образуются очаги Гона, окруженные соединительнотканной капсулой. При формировании очага Гона происходит морфологическая трансформация микобактерий в L-формы, длительно сохраняющиеся в макроорганизме. При снижении резистентности макрорганизма происходит активация данных очагов, сопровождающаяся трансформацией L-форм в высоковирулентные палочковидные формы, что ведет к активации процесса и развитию вторичного туберкулеза.
Вторичный туберкулез, как правило, является следствием активации старых эндогенных очагов. Для него нехарактерна гематогенная диссеминация. Развитие вторичного туберкулеза возможно также в результате нового экзогенного заражения возбудителями туберкулеза (суперинфекция) в результате тесного контакта с больным. Процесс локализуется, как правило, в каком-либо одном органе.
В основе специфической воспалительной реакции при туберкулезе лежит реакция гиперчувствительности IV типа, сопровождающаяся образованием эпителиоидно-клеточных гранулем. Гранулема - это специфическая реакция макроорганизма, направленная на ограничение распространения микроба по организму, состоящая из очага казеозного некроза в центре, содержащего микобактерии и окруженного эпителиоидными и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, образовавшимися из гистиоцитов и макрофагов при их пролиферации.
Клинические проявления туберкулеза разнообразны. Различают три клинические формы заболевания: первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем. Чаще всего возникает туберкулез органов дыхания (легких и внутригрудных лимфатических узлов). Он проявляется субфебрильной температурой тела, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой и другими симптомами. Симптомов, характерных только для туберкулеза, нет.
Иммунитет
Противотуберкулезный иммунитет формируется в ответ на проникновение в организм микобактерий в процессе инфекции или вакцинации и носит нестерильный, инфекционный характер, что обусловлено длительной персистенцией L-форм бактерий в макроорганизме. Он проявляется через 4-8 нед после попадания микробов в макроорганизм. Решающую роль играют клеточные факторы иммунитета.
Необходимо помнить, что, несмотря на клиническое или рентгенологическое выздоровление, с микробиологических позиций выздоровления от туберкулеза не происходит.
Лечение
Противотуберкулезные препараты разделяют на две основные группы (классификация ВОЗ, 1998). Препараты первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин; используют в основном для лечения больных, у которых туберкулез был выявлен впервые, а возбудитель чувствителен к данным препаратам. Препараты второго ряда (резервные): протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин.
Комплексная терапия больных туберкулезом включает также специфические для туберкулезного воспаления и неспецифические иммуномодуляторы. В специфическую иммунотерапию входят туберкулинотерапия и БЦЖ-терапия.
Профилактика
Для создания активного искусственного приобретенного иммунитета в России применяют две вакцины: БЦЖ и БЦЖ-м. Это живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, полученного А. Кальметтом и К. Гереном путем длительного культивирования M. bovis на картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей желчи. Вакцинацию БЦЖ проводят у здоровых новорожденных в роддоме внутрикожно с последующей ревакцинацией в соответствии с утвержденным календарем прививок. Ревакцинации подлежат только не инфицированные туберкулезом лица, у которых туберкулиновая проба отрицательная. Вакцина БЦЖ-м – препарат с уменьшенным вдвое содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе. Помимо туберкулеза, БЦЖ-иммунизация защищает организм человека от лепры и микобактериоза, вызванного M. ulcerans.
Химиопрофилактика заключается в применении противотуберкулезных препаратов для предупреждения инфицирования, развития заболевания и генерализации инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом.
Диагностика
Материалом для исследования служат мокрота (чаще всего), промывные воды бронхов и желудка, плевральная и цереброспинальная жидкости, моча, менструальная кровь, асцитическая жидкость, биопсийный материал.
1. Бактериоскопическое исследование заключается в многократном проведении прямой микроскопии мазков из исследуемого материала, окрашенных по Цилю-Нельсену. В препаратах можно обнаружить единичные микроорганизмы, если в 1 мл мокроты их содержится не менее 100 000 бактериальных клеток. Широкое распространение получил метод люминесцентной микроскопии. Бактериоскопическое исследование относится к ориентировочным методам исследования.
2. Бактериологическое исследование более чувствительно, позволяет выявить возбудителей туберкулеза при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных микроорганизмов. Помимо определения видовой принадлежности выделенной чистой культуры микобактерий, обязательно определяют чувствительность микобактерий к антибиотикам. Недостатком метода является его длительность (3-8 нед).
3. В качестве ускоренных методов бактериологической диагностики применяют: метод микрокультур (метод Прайса), а также полностью автоматизированные методы, основанные на радиометрическом или флюорометрическом определении накопившегося в процессе размножения микобактерий СО2 или убывании используемого бактериями О2. Данные способы предназначены также для определения чувствительности к антибиотикам.
4. Биологическая проба позволяет обнаружить 1–5 микробных клеток в исследуемом материале. Он является основным дифференциально-диагностическим тестом при определении видовой принадлежности и вирулентности патогенных и условно-патогенных микобактерий.
5. Туберкулинодиагностика заключается в определении повышенной чувствительности макроорганизма к туберкулину, наступившей вследствие заражения возбудителями туберкулеза или вакцинации БЦЖ с помощью кожных аллергических проб. Туберкулин – это автоклавированный фильтрат культур микобактерий туберкулеза. В настоящее время в России выпускают следующие формы туберкулина: ППД-Л (отечественный очищенный туберкулин Линниковой), сухой очищенный туберкулин для накожного, подкожного и внутрикожного применения (порошкообразный препарат, который растворяется в специальном растворителе).
Внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) ППД-Л является ведущим методом диагностики туберкулеза у детей и подростков. Она используется при проведении массового обследования населения с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков, а также отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных лиц. Проба свидетельствует не о заболевании, а об инфицировании. Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью.
6. Широкое распространение в диагностике туберкулеза и микобактериозов получили молекулярно-генетические методы исследования, в том числе ПЦР и метод гибридизации ДНК с применением микробиочипов.
7. К альтернативным методам диагностики туберкулеза относится выявление антител к антигенам микобактерий туберкулеза в РНГА и тест-системах ИФА. Они позволяют определить степень активности процесса, оценить эффективность лечения и решить вопрос о проведении иммунокоррекции.
8. Экспресс-диагностика туберкулеза основана на применении РИФ, а также метода лазерной флюоресценции.
ЛЕПРА
Лепра – генерализованное первично-хроническое заболевание человека, сопровождающееся гранулематозными поражениями кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также периферической нервной системы и внутренних органов. Основу лепрозных поражений составляет специфическая гранулема.
Таксономия
Возбудитель лепры относится к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium, виду M. leprae.
Морфология
Прямые или изогнутые палочки с закругленными концами, длиной 1-7 мкм, диаметром 0,2-0,5 мкм. Грамположительные, спор и капсул не образуют, имеют микрокапсулу, жгутиков не имеют.
Характерной особенностью M. leprae является кислото- и спиртоустойчивость, что обусловливает их элективную окраску по Цилю-Нельсену.
Культуральные свойства
M. leprae является облигатным внутриклеточным паразитом тканевых макрофагов; не культивируется на искусственных питательных средах. Разработаны культуры клеток для их культивирования. В экспериментальных условиях к M. leprae восприимчивы мыши и девятипоясные броненосцы.В отличие от возбудителей туберкулеза, M. leprae непатогенны для морских свинок и кроликов.
Биохимические свойства
Аэробы. Утилизируют глицерин и глюкозу в качестве источников углеводов. Имеют специфический фермент О-дифенолоксидазу (ДОФА-оксидаза). Продуцируют внеклеточные липиды.
Антигенная структура
1. M. leprae имеет общие для всех микобактерий антигены, в том числе с вакцинным штаммом БЦЖ, что используется для профилактики лепры.
2. Гетеорантигены. Люди, имеющие их, более восприимчивы к лепре.
3. Из экстрактов M. leprae выделен и идентифицирован видоспецифический фенольный гликолипид (ФГЛА). Антитела к ФГЛА обнаруживаются только у больных лепрой, что используется для активного выявления больных лепрой при обследовании больших групп лиц с помощью ИФА.
Резистентность
Жизнеспособны только в организме хозяина, вне него быстро утрачивают жизнеспоосбность. M. leprae остаются жизнеспособными после 10-12 лет хранения лепром при комнатной температуре в 40% формалине
Факторы патогенности
Факторы патогенности – химические компоненты клетки возбудителя. Токсинов он не образует. Образование фибронектинсвязывающего белка способствует их проникновению в клетку, а наличие микрокапсулы и клеточной стенки, богатой липидами, делает M. leprae устойчивой к действию фаголизосомных ферментов. Кроме миколовой кислоты, они содержат воск-лепрозин и лепрозиновую кислоту, которая есть только у M. leprae.
Эпидемиология
Лепра эндемична для стран Юго-Восточной Азии и Центральной Африки. Лепра – малоконтагиозное антропонозное заболевание, при котором пораженность населения зависит прежде всего от социально-экономических факторов, влияющих на состояние резистентности макроорганизма. Резервуар и источник возбудителя – больной человек, который выделяет возбудитель со слизью и мокротой при кашле, чиханье, разговоре.
Основной механизм заражения аэрогенный, путь передачи воздушно-капельный. Возможен контактный механизм заражения. Оба механизма реализуются лишь при тесном и длительном контакте с больными лепрой, что ведет к массивному инфицированию.