M. leprae обладает тропизмом к тканям с низкой температурой (оптимальная температура 34-35°С). Эти свойства микроорганизма обусловливают длительный инкубационный период, поражение кожи, а также отсутствие интоксикации у больных.
Входными воротами инфекции служат слизистая оболочка верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы. Возбудитель в месте входных ворот видимых изменении не вызывает, распространяется по макроорганизму лимфогематогенным путем, поражая клетки кожи и периферической нервной системы (леммоциты).
Инкубационный период: 6 мес – 20-30 лет (в среднем 3–5 лет). Различают несколько форм течения заболевания: ТТ (туберкулоидную), LL (лепроматозную) и промежуточные.
1. Туберкулоидная форма заболевания (TT-тип лепры) возникает при высокой устойчивости макроорганизма. Имеет доброкачественное течение, характеризуется появлением на коже гипопигментированных папулезных высыпаний или эритематозных бляшек с измененной тактильной, температурной и болевой чувствительностью. Происходящие поражения периферической НС приводят к нарушению чувствительности, парезам и параличам. Гранулема имеет эпителиоидный характер. Эта форма заболевания эпидемиологически неопасна.
2. Лепроматозная форма заболевания (LL-тип лепры) возникает при низкой резистентности макроорганизма. Имеет злокачественное течение, сопровождается длительной бактериемией, большим разнообразием кожных поражений (от эритематозных пятен до инфильтратов в виде апельсиновой корки на лице, в области которых появляются бугорки и узлы лепромы размером от 1-2 мм до 2-3 см). Лепромы локализованы на лице в области надбровных дуг, лба, крыльев носа, подбородка, шеи, на кистях, голенях, бедрах, спине, ягодицах. В патологический процесс рано вовлекаются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (симптомы ринита) и внутренние органы (печень, селезенка и костный мозг). Могут развиваться трофические язвы стоп. Гранулема состоит из макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой и содержащих M. leprae в виде шаров. Эта форма заболевания эпидемиологически опасна.
Лепра способна имитировать большинство дерматозов и заболеваний периферической нервной системы, поэтому вполне оправдано проведение дополнительных обследований на лепру. Обследованию на лепру также подлежат лица с жалобами на снижение и исчезновение чувствительности в отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, нерезко выраженные контрактуры пальцев верхних конечностей, начинающуюся атрофию мышц, пастозность кистей и стоп, стойкие поражения носа, трофические язвы и др. На поздней стадии лепры у больных регистрируются множественные лепромы, выпадение бровей и ресниц, парезы, параличи, уродливые пальцы, «львиная морда» – глубокие морщины и складки, уплощается нос, губы и подбородок имеют дольчатый вид.
Иммунитет
Иммунитет при лепре является относительным. Ведущую роль играют клеточные факторы иммунитета. У больных с LL-формой заболевания выявляется анергия к M. Leprae, угнетаются клеточные реакции иммунитета, обнаруживаются высокие титры гуморальных антител к ФГЛА и другим антигенам M. leprae. При TT-форме заболевания, наоборот, антитела обнаруживаются в низких титрах, а клеточные реакции иммунитета выражены.
Лечение
Основными противолепрозными средствами являются препараты сульфонового ряда: дапсон, солюсульфон, диуцифон, также применяются рифампицин, клофазимин (лампрен) и фторхинолоны (офлоксацин). Прогноз при данном заболевании благоприятный. В зависимости от формы и стадии заболевания комбинированное лечение больных лепрой продолжается от 3 до 10 лет. При LL-форме заболевания амбулаторное противорецидивное лечение проводится в большинстве случаев в течение всей жизни больного.
Профилактика
Препараты для специфической профилактики лепры не разработаны. У населения эндемичных районов в целях относительного усиления иммунитета для профилактики лепры используется вакцина БЦЖ, составной частью которой является лепромин А (лепромин А + БЦЖ).
Диагностика
В экспериментальных условиях к M. leprae восприимчивы мыши и девятипоясные броненосцы.
Заражение мышей (метод Шепарда) применяется для идентификации возбудителя, определения его жизнеспособности при лечении лепры, устойчивости к факторам внешней среды, а также испытании новых противолепрозных средств.
Наилучшей экспериментальной моделью лепры человека является заражение девятипоясных броненосцев, т.к. они имеют низкую температуру тела, а клиническое течение заболевания и морфологические изменения у броненосцев соответствуют таковым у человека.
Материалом для бактериоскопического исследования служат соскобы – иссечения с кожи (а также надбровных дуг, мочек ушей, подбородка) и слизистых оболочек носа, мокрота, пунктаты лимфатических узлов и др. Раньше всего M. leprae обнаруживаются в соскобах кожи, в соскобах из слизистой оболочки носа они обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях заболевания. Мазки окрашивают по Цилю-Нельсену. Наибольшее значение бактериоскопия соскобов имеет при LL-формах заболевания, при которых M. leprae выявляются во всех высыпаниях в больших количествах. При TT-форме заболевания M. leprae в соскобах выявляются очень редко, поэтому окончательную роль в диагностике заболевания имеет гистологическое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек.
Серологическая диагностика основана на обнаружении антител к ФГЛА в ИФА. При LL-форме заболевания антитела определяются в 95% случаев, а при TT-форме – в 50% случаев. В настоящее время получены моноклональные антитела, которые позволяют определять лепрозные антигены в тканях, разрабатывается ПЦР.
Вспомогательное значение имеет изучение иммунного статуса больного, в том числе с помощью РБТЛ с ФГЛА и лепроминовой пробы. Для постановки лепроминовой пробы используют лепромин А, полученный из тканей зараженных лепрой броненосцев. Данная проба диагностического значения не имеет, она свидетельствует не об инфицировании, а о состоянии иммунологической реактивности макроорганизма, его способности отвечать на лепромин А. Внутрикожное введение 0,1 мл лепромина А вызывает развитие как ранних (через 48 ч – реакция Фернандеса на водорастворимые фракции лепромина), так и поздних (через 3-4 нед – реакция Мицуды) реакций. Последняя реакция представляет собой гранулематозный ответ на лепрозный корпускулярный антиген и имеет большее значение в дифференциации типов лепры и в прогнозе течения заболевания. У больных с LL-формой заболевания лепроминовая проба отрицательная, а у больных TT-формой заболевания, а также у большинства здоровых лиц положительная.
МИКОБАКТЕРИОЗЫ
Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ, микобактерии окружающей среды (environmental micobacteria), оппортунистически и атипичными микобактерии) – самостоятельные виды, широко распространенные в окружающей среде как сапрофиты, которые в некоторых случаях могут вызывать тяжело протекающие заболевания – микобактериозы.
НТМБ делятся на 4 группы по ограниченному числу признаков: скорости роста, образованию пигмента, морфологии колоний и биохимическим свойствам. Наиболее часто микобактериозы вызывают представители 3-й и 1-й групп.
1. Медленнорастущие фотохромогенные (M. kansasii, M. marinum и др.). Желтый пигмент появляется на свету. Образуют колонии от S- до RS-форм. Растут от 7 до 20 дней при 25, 37 и 40 °С, каталазоположительны.
2. Медленнорастущие скотохромогенные (M. scrofulaceum, M. malmoense, M. gordonae и др.). Образуют в темноте желтые, а на свету оранжевые или красноватые колонии обычно S-формы, растут при 37 °С. Это самая многочисленная группа НТМБ. Они выделяются из загрязненных водоемов и почвы и обладают незначительной патогенностью для человека и животных.
3. Медленнорастущие нехромогенные микобактерии (M. avium complex, M. gastri, M. terrae complex и др.). Они образуют бесцветные S- или SR- и R-формы колоний, которые могут иметь светло-желтые и кремовые оттенки. Выделяются от больных животных, из воды и почвы.
4. Быстрорастущие как ското-, так и фотохромогенные микобактерии (M. fortuitum complex, M. phlei, M. smegmatis и др.). Растут в виде R- или S-форм колоний от 1-2 до 7 дней. Они обнаруживаются в воде, почве, нечистотах и являются представителями нормальной микрофлоры тела человека. Бактерии этой группы редко выделяются из патологического материала от больных, однако некоторые из них имеют клиническое значение.
Структура
Полиморфные микробы, чаще прямые или слегка изогнутые палочки, ветвящиеся. Неподвижные, не образуют спор и капсул. Аэробы. Плохо окрашиваются по Граму.Обладают высокой каталазной активностью.