Долгосрочные последствия

"Как это решение повлияет на меня в будущем?" 2.2.9. Подтверждение решений

После выбора лучших и наиболее эффективных альтернатив по­пытайтесь преобразовать каждую из них в оптимальное решение.

Памятка для подростка:

Представьте последствия альтернатив:

Противопоставляйте реальные и ожидаемые последствия. Закон­чите процесс решения проблем, если анализ завершен. Оцените свои уси­лия в решении проблем. Если даже они не разрешились, вы все равно заслуживаете благодарность за попытку их решения!

Гармонизация конфликта

Если имеет место расхождение между целью и наблюдаемым по­следствием, сделайте попытку определить, в чем источник трудно­стей: в процессе решения проблем или претворения в жизнь решений. В первом случае можно еще раз пройти все стадии (алгоритм реше­ния проблем). Во втором случае следует подумать как улучшить спо­соб реализации решения.

Занятия по данной программе могут проводиться также в инди­видуальной форме.

Рекомендуется делать замеры с использованием любого теста уверенного поведения, применяются приемы шкалирования, про­странственная и графическая социометрия, самоотчеты участников группы.

Подростки, прошедшие индивидуальную или групповую поведенческую психотерапию, могут вторым этапом быть включены в личностно-оринтированную групповую психотерапию. Многие психоте-рапевты.приглашая неподготовленных пациентов в группу, обрекают его на неудачу, так как из-за низкой фрустрационной толерантности они не выдерживают работу в такой группе без предвари­тельной подготовки менее интенсивными методами воздействия.

2.3. Краткосрочная групповая психотерапия как метод психотерапии и психопрофилактики аддиктивного поведения

При возможности лучше включать 2-3 подростков с аддиктнвным поведением в группу с пациентами другой нозологии. С каждым подростком перед началом занятия проводилась под­готовительная работа, занимавшая 1-4 сеанса индивидуальной рабо­ты в зависимости от степени выраженности психологических про­блем, защитных построений. Выяснялся круг трудностей, мотивация на изменения, анализировался реестр и степень выраженности ирра­циональных установок. Формирование мотивации на участие в груп­пе отражалось через выражение "Я хочу", а не "хотел бы".

Большинство психотерапевтов, практикующих краткосрочные мо дели психотерапии стремятся достигнуть одной или более из сле­дующих целей: как можно быстрее убрать или уменьшить симптома­тику, восстановить эмоциональное равновесие, развить понимание клиентом своего расстройства, усилить копинг-механизмы, расши­рить временную перспективу. Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии будет опреде­ляться следующими условиями:

1. Поведенческие и невротические проблемы существуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.

3. Подростки на этапе предподготовки хорошо раскрывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствуют отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка является методом оперантного обусловливания, способствующим позитивному принятию подростка.

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы:

1. Предоставление положительной "обратной связи" (принятие и понимание проблем подростка).

2. Обсуждение распределения ответственности, стимуляция лич­ной ответственности подростка за решение его проблемы.

3. Создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей.

4. Договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы.

•Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психо­терапии к ранее принятой нами гештальт-парадигмс не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или иска­женного развития. Некоторые сходные положения вышеназванных подходов сведены в таблицу 4.

Таблица 4.

 

Когнитивно – поведенческая психотерапия	Гештальт - терапия
Многиет поведенческие пробленмы и появление симптомов суть следствие нарушений в обучении и воспитании	Незаверншенные дела, неотреагированные эмоции приводят к невротическим проблемам
Имеютс реципроктные взаимоотношения между поведением и средой.	Нарушения между границами «Я» и средой приводят к невротичеким защитным механизмам (интроекция, проекция, конфлюенция, ретрофлексия).
Нарушения поведения явлЯются квази- удовлетворением базовых потребностей: безопасности, принадлежности, достижения, свободы.	Невроз – блокада роста и созревания, прерывание развития, недостаток собственной поддержки.
Принцип «здесь и теперь» ABCDE-парадигма	Принцип «здесь теперь».
Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс.	Обучение есть открытие (инсайт, ага-эффект)

 

Общим между этими теориями является также процесс осознания своих проблем через упражнения и эксперименты, а также - принятие ответственности за свой результат и поведение.

Катамнестические исследования показали, что у тех подростков, чьи родители не проявили интереса и не взяли ответственность

а проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффек­тивности работы родительской подсистемы перед началом занятий проводилось собрание родителей. На нем происходило знакомство родителей друг с другом, определение их целей в воспитании своих детей, предоставлялась информация о лечебных факторах группо­вой психотерапии, возрастных этапах развития подростков, признаках гармоничной семьи (см.предыдущий раздел), проводился анализ родительских сомнений и опасений в отношении занятий. Опыт показывает.что у родителей после такого занятия устраняется уста­новка на уникальность проблемы у их ребенка.

Они пытаются стать "союзниками психотерапевта", границы семей­ных подсистем становятся менее ригидными. Устная информация о групповой психотерапии дублировалась в письменном виде, которую родители уносили домой, чтобы еще раз дома обсудить окончатель­ное решение подростка на участие в психотерапевтической группе.

После окончания работы группы проводилась повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей семейной реадаптации. При наличии у родителей соб­ственных проблем они могут быть включены в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста. Занятия с родителями можно проводить параллельно с группой детей, используя бифокальную модель, или после окончания работы с ребятами. В случае отказа подростков от психотерапии прохождение ее родителями дает обоим шанс на улучшение семейной ситуации за счет проработки одной подсистемы.

Психотерапевтическая группа служит средством выполнения инди­видуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели под­росток повторяет на первом занятии группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты могут быть устра­нены в результате наблюдения, проигрывания и анализа эксперимен­тальных ситуаций в группе.

В краткосрочной группе позиция психотерапевта - директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. При проведении занятий по краткосрочной модели (6-7 дней по 4 часа ежедневно) можно выделить следующие этапы:

1этап "ориентация" включает образование группы как целого, зна­комство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных зажимов, тренировку выражения эмоций. Одновременно применя­ются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор

психотерапевтического материала", экскурс в личностную историю или программу пациента ("Космос" - кто или что ты в космосе; "Тебя забирают инопланетяне в ракету"; "Магазин подержанных игрушек" - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю • как она по­пала в этот магазин). Этому этапу уделяется 1-2 дня.

2 этап - "снятие зависимости от психотерапевта" занимает мини­мум времени, если участники группы прошли серьезную предподго-товку. В этот период возможна агрессия подростков на психотера­певта. В отличие от динамических групп, агрессия искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Применяются социографические игры и техники, игра "Невыполнимое задание" - вообразить и ими­тировать выполнение чего-то неосуществимого, используются ме­тафоры, анекдоты, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение про­блемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I фазы подросток "открыл" ранее неизвестную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом заня­тии.

3 этап - "решение индивидуальных проблем" участниками группы. Используются техники психодрамы с акцентом на смену ро­лей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техни­ки гештальт-терапии: игра в проекции, реверс ролевого поведения, "горячий стул", пародоксальные игры и техники. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере лич­ности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной сфере, сфере воображения), определяется также опытом и возможностями психо­лога или психотерапевта. Для подростков важен динамизм и дей­ствие. Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков. Позитивные техники должны проходить красной нитью через все занятия групповой психотерапии. В ситуациях напряжения группу иногда стоит разбивать на< тройки или пары, где ребятам легче поделиться своими чувствами или рассказать о сложном собы­тии.

Домашние задания даются для закрепления "психотерапев­тического материала", в качестве функциональной тренировки по­ведения, повышения ресурса. Приведем пример ресурсного "дома­шнего задания", в основе которого лежит метод "незаконченных предложений". Ребенок должен дома написать окончание следующих предложении

1 Я заслуживаю...

2 Я умею...

3 Я научился говорить нет...

4 Я могу выразить чувства...

5 У меня есть право на отказ...

6 У меня достаточно силы для...

7 У меня есть талант...

8 Мне хорошо иметь...

9 Я знаю как сделать...

10 Я прощаю себя за...

11 У меня много...

12 Моя мать одобряет меня...

13 Мои друзья одобряют меня...

14...улучшает мою коммуникабельность и чувство юмора

15...увеличивает мою свободу

16...доказывает, что я хороший человек

17 Язнаю.что я буду...

18 В этой жизни хорошо...

19 Сейчас самое время для меня...

20 Группа помогает мне осознать...

Опыт показывает, что большинство подростков успешно справ­ляются с поставленными задачами.успсвают решить и осознать свои проблемы.

Для некоторых подростков с аддиктивным поведением необходи­мо провести несколько сеансов индивидуальной психотерапии,так как их темп движения к осознанию более медленный и требуется вре­мя для получения "чувства завершенности" и отсоединения от психо­терапевта. Последнее занятие должно заканчиваться поиском ресур­сов на будущее, например, используя известную технику "вертушку общения", предложить подросткам сказать друг другу, чего он хо­чет, что может, что сделает сегодня для осуществления своего жела­ния.

^г Подростковому групповому психотерапевту следует помнить.что результат психотерапевтической группы может быть дифференциро­ванным для многих детей, а иногда с отставленным эффектом, по­этому необходимо оставлять возможность для подростков на встречу с психотерапевтом по мере необходимости или организовывать группу поддержки.

2.4. Краткосрочная семейная психотерапия

В свете новых подходов (Nichols M.,Everett С.,1986) граница между различными методами семейной психотерапии стирается. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития семейная психотерапия вобрала позитивные моменты стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. При использовании краткосрочного варианта работа сосредотачивается на ограниченных, но значимых для семьи целях. Объектом вмешательства может быть не только дис­гармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям, и акценти­ровать внимание на решении актуальных проблем.

2.4.1. Особенности семейной психотерапии у подростков с аддиктивным поведением

Семейная психотерапия подростков с нарушениями поведения (включая алдиктивное поведение) основана на следующих принци­пах

Выдвигается гипотеза.что нарушение поведения у подростка возникло в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окружения, с которым подросток взаимодействует.

Хотя бы раз собрать всю семью для проведения интервью и со­ставления "карты семьи". С началом интервью гипотеза проверяется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у подростка может ухудшиться поведение, несмотря на предпринимаемые меры.

Работа с семьей начинается с присоединения как к семейной си­стеме, так и к каждому се члену. Здесь мы акцентируем внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и "картине" их взаимодействия. Психотерапевту необходимо присое­диниться к семье, оставаясь внешне нейтральным и сохраняя статус "эксперта". Если консультант отступит от этого правила и присое­динится к проблемному подростку-психотерапия обречена на провал.

Конфликты между родителями и другими членами семьи игнори­руются и минимизируются.пока подросток не придет к "норме". При нормализации поведения подростка нестабильность семьи может возрасти. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Усиление приема психоактивных веществ-частая картина стабилизации семьи.

Если психотерапевт объединился с родителями, они становятся его союзниками, а подростку нет необходимости их "спасать". При нали­чии супружеского конфликта консультанту необходимо отодвинуть проблемного подростка от-его решения.

Не должно быть обвинения родителей. Их необходимо заверить, что они лучшие воспитатели для своего ребенка, несмотря на некоторые неудачи. Желательно говорить о проблемном ребенке в положи­тельном ключе, искать его ресурсы. Исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в кризисе, и "носитель проблемы" отражает его. Можно, например, сообщить семье, что Таня решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или Иван делает такие вещи, которые семья считает неприличными, но делает это для сохранения семьи.

Психотерапия должна быть быстрой. Как только появятся пози­тивные изменения, психотерапевт может планировать отсоединение. Задача психотерапевта • решать не все семейные проблемы, а толь­ко относящиеся к проблемному подростку. Если семья желает рабо­тать глубже, создаются условия для нового контракта.

В ходе семейной психотерапии рекомендуется применять цирку­лярный метод опроса (M.Pallazolli,! 980), заключающийся в том, что психотерапевт использует предыдущую информацию для постанов­ки последующих вопросов членам семьи. Интервью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет большую ответ­ственность за семью. Гипотеза подтверждается.когда имеет место связь между появлением симптома у его "носителя" и взаимоотноше­нием в семейной системе. Во время консультирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи выход на "один уровень". Например, если семья приходит с установкой, где все обвиняют ребенка в плохом поведе­нии, то вопросы типа: "Кто еще ведет себя подобным образом?" или "Почему брат ведет себя хорошо?" - будут стимулировать принятие ответственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с "если". Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения.

Краткосрочная семейная психотерапия состоит из двух этапов:

Присоединения и стратегии устранения дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье.

Присоединение заключается в способности психотерапевта устано­вить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного ле­чения. Существует 3 типа присоединения (Minuchin S.,1974): поддержка. следование (tracking), отражение (mimesis).

Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семейных правил. Начинают опрос с главы семьи или инициатора обращения. Начинать интервью с подростка, особенно с нарушением поведения • ошибка, так он может воспринять это как еще одну родительскую попытку вторжения. Некоторые психотера­певты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый - должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психотера­певта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное по­ведение. Различные приемы используются для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или нежелания семьи меняться можно использовать приемы "генерализации": "В некоторых семьях типа вашей...", "В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие варианты..." В конце каждого занятия у членов семьи спрашивают, что они узнали нового, что произойдет после последней встречи. Это дает идею консультанту в каком направлении двигаться дальше.

Применяется система домашних заданий перед очередной встре­чей.

Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации и особенности языка. Психотерапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи.

Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соот­ветствующих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные, контакты, это может воспроизвести психотерапевт. Последний может присоединиться к изолированному отцу через сигарету или снимая галстук (если его клиент- пришел без него). Отражение часто проис­ходит бессознательно.

По сравнению с присоединением реконструкция осуществляется через изменение семейных правил, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техники и приемы, используемые для изменения дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье включают контракт, пробинг, актуализацию семейных картин (enactment), обозначение границ, изменение аффективного фона семьи, инструкти­рование и предоставление домашних заданий, утилизацию симптома, изменение настроения, обучение различным навыкам коммуникации и устранение когнитивного дефицита. Часто одно психотерапевтиче­ское занятие использует множество этих приемов. Остановимся на некоторых из них.

Психотерапевтический контракт. Целью этого приема является установление и закрепление обычно в письменной форме взаимного соглашения всех "договаривающихся сторон" на проведение кон­кретной работы. В контракте обговаривается ответственность каж­дой стороны, цели к задачи. Как психотерапевтический прием он может использоваться на занятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только через психотерапевта.

Пробинг. Возникает в каждой сессии, так как психотерапевт при­соединяется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтиче­ские маневры определяют упругость семьи и способность к изменениям. В результате пробинга предполагаются изменения семейного гомеостаза. Например, вовлеченную в проблемы сына мать "отключают" от него и дают задания провести вечер вместе с мужем вне дома или съездить с другим членом семьи в гости на несколько дней

В результате такой акции могут возникнуть изменения гомео­стаза и последующая трансформация. Это возникает во многих ре­конструктивных видах психотерапии. Ярким примером служит отказ от сотрудничества находящейся в сильно напряженном состоянии матери, что может еще больше дезорганизовать семью. Другая иллю­страция, способствующая кризису в семье, - прекращение приема нар­котика. Об этом следует помнить психотерапевту и заранее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения "симптома". Если не предупредить о возможном кризисе, семья может также прекра­тить лечение.

Актуализация семейных трансакционных картин (enactment). Пациенты часто демострируют картины взаимодействия между чле­нами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. То же самое касается разговора о наркоти­ках и других семейных проблемах.

Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапевтическом сеансе также облегчает актуализацию картин. В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами другого члена, видеть и чувствовать проблему из позиции другого. Проигрывание уменьшает ряд психологических защит, например, [интеллектуализацию и дает возможность заменить одноообразие интервью на активность и действие.

Одним из приемов является манипулирование пространством. Сама рассадка членов семьи уже многое говорит об альянсах, коали­циях, лидерах и отверженных. Изменение рассадки меняет границы семьи. Попросив 2 членов семьи, которые не общаются друг с дру­гом сесть рядом или друг напротив друга, используя приемы "семейная скульптура", "семейный танец", психотерапевт проясняет скрытые конфликты и дает возможность отреагировать эмоции.

Определение границ. Границы • воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую.

Одной из задач семейной психотерапии - увеличение подвиж­ности семейных границ. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных -

Пробинг. Возникает в каждой сессии, так как психотерапевт при­соединяется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтиче­ские маневры определяют упругость семьи и способность к изменениям. В результате пробннга предполагаются изменения семейного гомеостаза. Например, вовлеченную в проблемы сына мать "отключают" от него и дают задания провести вечер вместе с мужем вне дома или съездить с другим членом семьи в гости на несколько дней.

В результате такой акции могут возникнуть изменения гомеостаза и последующая трансформация. Это возникает во многих ре­конструктивных видах психотерапии. Ярким примером служит отказ от сотрудничества находящейся в сильно напряженном состоянии матери, что может еще больше дезорганизовать семью. Другая иллю­страция, способствующая кризису в семье, - прекращение приема нар­котика. Об этом следует помнить психотерапевту и заранее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения "симптома". Если не предупредить о возможном кризисе, семья может также прекра­тить лечение.

Актуализация семейных трансакционных картин (enactment). Пациенты часто демострируют картины взаимодействия между чле­нами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. То же самое касается разговора о наркоти­ках и других семейных проблемах.

Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапевтическом сеансе также облегчает актуализацию картин. В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами другого члена, видеть и чувствовать проблему из позиции другого. Проигрывание уменьшает ряд психологических защит, например, [интеллектуализацию и дает возможность заменить одноообразие интервью на активность и действие.

Одним из приемов является манипулирование пространством. Сама рассадка членов семьи уже многое говорит об альянсах, коали­циях, лидерах и отверженных. Изменение рассадки меняет границы семьи. Попросив 2 членов семьи, которые не общаются друг с дру­гом сесть рядом или друг напротив друга, используя приемы "семейная скульптура", "семейный танец", психотерапевт проясняет скрытые конфликты и дает возможность отреагировать эмоции.

Определение границ. Границы • воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из мо­дальности одной системы в другую.

Одной из задач семейной психотерапии - увеличение подвиж­ности семейных границ. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия ("инконгруентная адаптация"). Сохранение или усиление ригидности паттернов реагирования почти универ­сально в ситуациях страха, возникающего в результате болезни, культуралыюи изоляции, расовой дискриминации и других факто­ров, связанных с потерей. "Застывание" - частый ответ на страх у жи­вотных.

. Все невербальные признаки нарушения границ между подсистема­ми, выявляемые на занятии, служат сигналом для психотерапевта для проработки с семьей. Родительская подсистема должна быть защи­щена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Существует целый ряд психотерапевтических приемов, целью которых является установление и подкрепление индивидуаль­ных границ и ответственности каждого члена семьи. Эти приемы по­могают редуцировать эмоциональную сверхвовлеченность каждого члена семьи, которая мешает им выбрать более гибкую и эффек­тивную стратегию поведения. Иной раз возникает ситуация, когда один из членов семьи становится уверенным, что он отвечает за дей­ствия наркотизирующегося члена семьи, и пытается контролировать его во всем. "Расчерчивание границ" может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной про­блемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить соб­ственные персональные границы и разделить ответственность.

Предоставление заданий. Задания могут даваться во время пси­хотерапевтического занятия или в виде домашних заданий. Если при обсуждении какой-либо проблемы в присутствии психотерапевта попросить главу семьи помолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или иной проблеме, то это может бы­стро привести к позитивным сдвигам за счет создания равенства по­зиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, предло­жить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем, предложить сходить в театр или на концерт. Мужу - сделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Лю­бой совместный эксперимент может оказаться полезным.

Утилизация симптомов. Перефразируя часто цитируемое выраже­ние З.Фрейда, Сальвадор Минухин находит, что симптом "идентифицированного пациента" - "королевская дорога к семейной структуре" (Minuchin S., 1974). Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого члена семьи облегчается прежде, чем у "идентифицированного пациента", семья может прекратить лечение. Симптом может быть усилен с помощью пародоксальных приемов для лучшего осознания семьи в его необходимости. Так вслучае нарушения поведения, ограниченного рамками семьи, где ребенок ворует деньги, можно предложить ему воровать деньги только у своего отца. Это задание вряд ли осуществится в "размытых" семьях, где нарушитель ворует деньги у каждого ее члена.

"Смена ярлыка" (позитивная трактовка симптома) может оказаться полезной в том случае, где аддиктивное поведение служит попыткой примирить разводящихся родителей.

Поддержка, образование, управление. Большинство родителей подростков с аддиктивным поведением признаются, что не знают как воспитывать своих детей, хотели бы получить навыки общения, а иногда и решить свои проблемы. Психологическое образование ро­дителей может заключаться в изменении их коммуникативного сти­ля, обучении методике конструктивного спора, создания комплекса дидактических домашних заданий.

В качестве иллюстрации фрагмента занятия по психологическому просвещению родителей можно привести упражнение на отработку "Я-обращения" (табл. 5).

Таблица 5.

Ситуация	"Ты-обращение "	"Я-обращепие "
Отец хочет смотреть телевизор. Подросток включает громко магнитофон.	"Как ты можешь слушать эту дрянь!"	"Я хочу досмотреть передачу, сделан музыку тише".
Подросток тянет время и не идет спать. Родители хотят одни обсудить свои проблемы.	"Ты стараешься разозлить нас, иди спать!"
Подросток целый день был в плохом настроении. Мать не знает причины.	"Перестань дуться! Займись чем-нибудь серьезным!"
Подросток просит дать денег на кассету, но он не убирал комнату несколько дней.	"Ты не заслуживаешь кассеты, из тебя растет эгоист!"

 

Указание: Прочитайте каждую ситуацию, сравните ответ во второй колонке. затем напишите ответ "Я-обращеиия" в третьей колонке (пример приведен в первом случае):

2.4.2. Примеры интегративного подхода в психопрофилактике аддиктивного поведения

Интегративныи подход в психопрофилактике (сочетание кратко­срочной групповой, индивидуальной, семейной психотерапии) в псцхопрофилактике аддиктивного поведения у подростков иллюстрируют следующие наблюдения:

Пример 1. Михаил И.,17 лет. На приеме с мамой Обратился к пси­хиатру с жалобами на медлительность, несамостоятельность, плохую память, трудности усвоения учебного материала, периодическое потребление наркотиков.

Наследственность нервно-психическими расстройствами не отя­гощена. Мать - инженер, отец в настоящее время • директор фирмы, имеет два высших образования. По характеру несдержан, властен. Михаил нередко вызывает у него раздражение. Мать часто выступает в роли буфера. В семье есть младший брат, учится в 3 классе.

Беременность первая, протекала с токсикозом и низкими цифрами АД. Роды в срок, длительные - 15 часов. Закричал сразу. До 4-х мес. ежедневно плакал, требовал укачивания. Возбуждение длилось до 2-4 часов. Невропатолог поликлиники не находил отклонений от нормы, лечение не назначалось.

Находился на искусственном вскармливании. В 7,5 мес. перенес пневмонию, затем неоднократно - респираторные инфекции, лимфо-аденпт. В 7 лет - операция по поводу непроходимости кишечника, апендэктомия под общим наркозом. До школы определяли также уз­ловую эритему. В детском саду воспитатели отмечали, что ребенку было трудно сосредоточиться на каком-то деле, преобладали игровые интересы. В школе сразу возникли трудности, связанные с самокон­тролем, планированием деятельности, ответственностью. До 8 класса мама помогала сыну делать уроки. Родители пытались занять подросток каким-либо хобби, но последний быстро отлынивал от любой деятельности. 9 класс закончил в вечерней школе. Затем некото­рое время работал, пытался учиться в реставрационном лицее, но бросил его из-за неуспеваемости. На работе удержаться не может. С весны 1994 года периодически 1 раз в 2-3 недели употребляет нарко­тики (опий + анаша). Психическую зависимость отрицает. Употреб­ление происходит от скуки в компании ровесников под их давлением. В момент обращения испытывает страх перед их употреблением, же­лает бросить вредную привычку.

Последние 2 года страдает псориазом с обострениями осенью. Неврологический статус: отмечается легкий установочный нистагм.

Психический статус: В контакте все время пытается перекинуть ответственность на мать, суждения инфантильны, временная пер­спектива сужена. Мышление по темпу замедлено. Истощаем в беседе, нарушения памяти за счет снижения концентрации внимания.

Подросток мотивирован для включения в психотерапевтическую группу. Свои цели обозначил кик определение своих резервных возможностей для поиска подходящей работы. Индивидуальная психотерапия состоящая из 2 занятий была нацелена на устранение когнитивного дефицита и уменьшение "хронической беспомощности".

По тесту 1ВТ (иррациональные установки) определяется высокий показатель " неспособности к изменениям ".

На ЭЭГ выявлены преходящие явления раздражения в правых ви­сочных и затылочных областях, синхронные со стволовыми. На этом фоне выявляются локальные изменения в лобных и передневисочных областях (больше слева), вероятно органической природы.

Прошел курс лечения церебролизином и пантогамом. Мать заметила. что сумел прочитать за месяц целую книгу, чего ранее не на­блюдалось.

В психотерапевтической группе вначале испытывал сильное на­пряжение. уставил, затем включился в ее работу. Решал проблему скуки и непостоянства. После постановки психодрамы выяснилось, что Мих.шл не верит в имеющиеся у него ресурсы, имеет низкую самооценку. Произведен поиск ресурсов, присоединение к будущему. Михаил получил положительное подкрепление от участников груп­пы. В процессе работы почувствовал себя увереннее, повысилось на­строение.

Последующая семейная психотерапия была направлена на "отсоединение" от подростка матери и "приближение" отца. Отец стал чаще его брать с собой строить гараж, был пересмотрен "образовательный стандарт" отца, его установка на обязательное получение высшего образования. Общими усилиями был найден ресурс юноши - желание стать топ-моделью (парень имел хорошие внеш­ние данные). Юноша устроился на курсы манекенщиков. Ремиссия 1 год.

Пример 2: Тоня, 14 лет. Обратилась мать с жалобами на раздражи­тельность. манкирование учебой, частые уходы из дома, подозрение на употребление наркотиков. Тоня согласилась принять участие в психотерапевтической группе. Свою проблему сформулировала как неумение находить контакт с ровесниками, недоверие к людям. При­водим выписку из протокола 5-го занятия психотерапевтической группы.

Тоня: Моя самая большая проблема - вы уже заметили - я не мо­гу найти контакт с ребятами.

2-ой психотерапевт: Хочешь и нс можешь?

Тоня: Да. Даже если придет мой хороший друг с незнакомым че­ловеком, я не могу с ним нормально общаться, разговаривать.

2-ой психотерапевт: Ас кем тебе легче?

Тоня: Легче со знакомыми, близкими. [Среди ребят в группе чувствует себя неуверенно. Неуверенность здесь и теперь связана с тем, что попала в плохую компанию 3 года назад и до сих пор в ней. Других знакомых нет. Компания во всех отношениях плохая. Себя тоже считает плохой. Приходится там оставаться, так как другой нет. Есть желание выходить из нее. о чем свидетельствует факт из проводившейся в группе игры "Море" - быть с червями в этой серой массе и иногда становиться коньком].