Принцип "не навреди"
Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum nоn nосеге, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)". Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под вредом применительно к сфере биомедицины, прежде всего - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы вреда:
- вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; - вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом; - вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или неквалифицированными действиями;
- вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
Каждая из этих разновидностей вреда, очевидно, будет оцениваться по-своему. Что касается первой - неоказания помощи, то в некоторых - но только в некоторых - случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, т. е. с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным нормативным документом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической или административной.
Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, в зависимости от тех последствий, которые повлекло его бездействие. (Заметим, что первая ответственность будет деонтологической, а вторая - утилитаристской природы.) При этом если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут, вообще говоря, предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.
Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литера- туре, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: "Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие ка- ким-то путем узнают о его профессии, будет весьма неп- росто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении та- кое бездействие явно будет предосудительным, и, к при- меру, профессиональная ассоциация американских врачей вполне может лишить совершившего этот поступок лицензии, дающей право заниматься медицинской практикой.
Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие недобросовестности (т. е. ненадлежащего исполнения сво- их прямых обязанностей - грубо говоря, врач, допустим, просто поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее административно-юридичес- кого, чем этического интереса, хотя, конечно, и заслу- живает безусловного морального осуждения.
Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В этой связи, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно": одно дело - если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое - если о спе- циалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.
Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей - это объективно необходимый вред. На первый взгляд сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: как же так, ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе и тот или иной вред для пациента. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны - со стороны пациента, то можно будет увидеть самые разные виды вреда.
Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое па- циент вполне мог посвятить чему-то другому, более при- ятному для него, либо из-за этого визита не смог сде- лать какие-то важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает ему какой-то определенный режим, то здесь вред выражается в некотором, и порой весьма существенном, ограничении возможностей пациента, его свободы. В случае же госпи- тализации этот вред, связанный с ограничением возмож- ностей, становится особенно значительным.
Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть связан как с утаиванием информации, с обманом пациента, так и с со- общением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим сами по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно нанести ущерб и себе, и окружающим. Но, с другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психического состояния. Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред не- избежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - который теперь уже оказывает- ся неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям, скажем, пос- редством их инфицирова-ния. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.
Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры - получается, что врач (разумеет- ся, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические боли. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, увечье, которое сделает паци- ента инвалидом. Наконец, возможен и такой вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями - в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений.
Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, т. е. в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, то врачу следовало бы в принципе отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.
В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз - речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое бла- го. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при вы- бираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами. Конечно, вред, наносимый врачом, может относиться не только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации, когда есть угроза жизни беременной женщины, может воз- никнуть необходимость аборта, т. е. нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу. Или дру- гой пример: жизнеподдерживающее лечение для одного больного может обернуться вредом для других, которые не смогут - в силу нехватки соответствующих ресурсов - по- лучить доступ к аппаратуре, способной сохранить им жизнь. В такого рода ситуациях, хотя принцип "не навре- ди" и сохраняет силу, однако одного его оказывается не- достаточно для взвешенного и морально оправданного вы- бора.
Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл по- нимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, дол- жен быть только вредом объективно неизбежным и мини- мальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным, что ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключитель- ное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отноше- нии) - неотъемлемая составная часть этой его повседневной деятельности.
Отметим, наконец, и такое обстоятельство. Вред, ко- торый могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы мо- жем говорить в случаях бездействия, умышленного причи- нения вреда и объективно неизбежного вреда. Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. И здесь также возможны два варианта - когда вред не был предусмотрен из-за нежелания задуматься о возможных последствиях, либо когда он проистекает из неконтролируемых внешних обстоятельств.
Принцип «делай благо»
Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.
Принцип "не навреди" оправданно считают минимально необходимым, т. е. исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми
Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.
Иногда принцип "делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство – хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности делать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать от того, кто плохо плавает, чтобы он бросился спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой стороны, если этому плохому пловцу надо проплыть лишь два-три метра, чтобы передать тонущему спасательный круг, можно ли считать, что он морально не обязан сделать этого? Анализируя этот пример, уже упоминавшиеся нами Бичамп и Чилдресс [1, р. 201] предлагают в поисках ответов опираться на такую схему: некто Х имеет обязательство совершить благо в отношении другого человека, Y, если и только если выполняется каждое из следующих условий, причем Х знает об этом:
1) перед Y стоит значительная угроза;
2) для предотвращения этой угрозы необходимы действия Х (одного или совместно с другими людьми);
3) есть большая вероятность того, что действия Х предотвратят эту угрозу;
4) действия Х не влекут существенного риска, затрат или потерь для него;
5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для Х.
Очевидно, что с точки зрения этой схемы наш плохой пловец будет обязан предпринять действия по спасению тонущего во втором случае и не будет, в силу условий 4) и 5), обязан делать этого в первом случае.
Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага – это отношения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом, пациентом, потребителем оказываемых этих профессионалом услуг - с другой. Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т. п., тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью.
В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - это обеспечение здоровья пациентов.