«___» ____________ 20__ г. в __ час. __ мин.
с____________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, профессия (должность), пострадавшего)
| До происшествия | После происшествия | Привязка к территории предприятия - копия генерального плана (плана горных работ) с привязкой к запасным выходам |
| Отдельные характерные места, узлы, разрезы и т.д. | Отдельные характерные места, узлы, разрезы и т.д. |
Председатель
комиссии _______________ _________________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии _______________ _________________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Схему составил _________________ ___________________ __________________________________
(должность) (подпись (инициалы и фамилия)
Приложение № 8
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, произошедшего
«__» _________ 20___ г.
С ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
______________________________________ «__» ____________ 20_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ________________________
(дата, номер)
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование
_________________________________ от «__» __________ 20__ г. № __,
организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ____________
__________________________________________________________________
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя –
__________________________________________________________________
физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии ____________________________________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других
__________________________________________________________________
лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
__________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
__________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
__________________________________________________________________
существа изменений)
Продолжение приложения № 8
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________________
_____________________________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
_____________________________________________________________________
станка, транспортного средства и другого оборудования)
________________________________________________________________________________________________
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда _________________________
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) _____________________________________________________________________
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма_______________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
_____________________________________________________________________
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности _____________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
_____________________________________________________________________
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший
_____________________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их
_____________________________________________________________________
Соответствие нормативным требованиям)
_____________________________________________________________________
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры ________________________________
(наличие приборов
_____________________________________________________________________
освещения и обогрева помещений и их состояние)
________________________________________________________________________________________________
8) ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась ____________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты __________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются _______________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в
Продолжение приложения № 8
осмотре лиц __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _____________
(поступили, не поступили)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
___________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
___________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены __________________________________
(дата, подписи, инициалы, фамилия участвовавших в осмотре лиц)
Протокол прочитан вслух ______________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия лица, проводившего осмотр)
Замечания к протоколу ________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Протокол составлен ___________________________________________________
(дата, подпись, должность, инициалы, фамилия председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр)
Приложение № 9
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ «__» ___________ 20__ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час. __ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _______________________________________
(фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование организации)
_________________________________ от «__» __________ 20___ г. № ____,
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая, должностного лица) на производстве,
----------------------------------------------------------------------------------------------------
(нужное должностного лица организации) подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2) дата рождения ___________________________________________________
3) место рождения __________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации _______________________________
телефон ___________________________________________________________
5) гражданство _____________________________________________________
6) образование _____________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи __________________________________
8) место работы или учебы ___________________________________________
9) профессия, должность ____________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ____________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ___________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие
__________________________________________________________________
члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Продолжение приложения № 9
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств __________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего «__» _____________20___ г.
с _______________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
__________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: ___________
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия лица, проводившего опрос,)
____________________________________________
(дата, подписи, инициалы, фамилии иных лиц, участвовавших в опросе,)
____________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия лица, проводившего опрос,)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _________________________________________________
(дата, подпись, должность, инициалы, фамилия председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос)
Приложение № 10
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
ЖУРНАЛ
регистрации лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве *
________________________________________________________________________________________________
(наименование предприятия)
| Порядковый номер | Дата и время несчастного случая | Ф.И.О пострадавшего, год рождения, общий стаж работы | Профессия (должность) | Место, где произошел несчастный случай (цех, участок, объект и т.п.) | Обстоятельства и причины приведшие к наступлению несчастного случая | Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности инвалид, смертельный исход) | Меры по предупреждению несчастных случаев | Отметка о выполнении мероприятий | Дата № акта по форме Н-1,Ф.И.О подпись лица его получившего | Ф.И.О, подпись, лица, зарегистрировавшего несчастный случай |
* Журнал хранится на предприятии в течение 45 лет
Приложение № 11
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Н-2
| ________________________________ (наименование предприятия, ________________________________ код согласно ЕГРЮЛ, ________________________________ регистрационные сведения о предприятии ________________________________ как плательщике единого взноса на ________________________________ общеобязательное государственное ________________________________ социальное страхование) | ________________________________ (наименование организации, ________________________________ фамилия, имя и ___________________________ отчество ее руководителя ______________________________ или лица, которым направляется уведомление, ________________________________ адрес) |
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая, произошедшего «___» ____________ 20__ г.
с ___________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество пострадавшего) (профессия (должность), место работы)
(акт по форме Н-1 о несчастном случае на производстве от «___» ___________ 20__ г. № ______)
1. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой
| лечебно-профилактического учреждения |
________________________________________________________________________________________________
2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, установившего диагноз ______________________________________________________________________________________
3. Последствия несчастного случая
(пострадавший выздоровел, переведен на более легкую работу,
________________________________________________________________________________________________установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
4. Продолжительность выполнения потерпевшим другой
| работы, (в случае перевода пострадавшего на другую работу) рабочих дней |
5. Освобожден (согласно листку нетрудоспособности) от работы с
«___» __________ 20__ г. по «___» __________ 20__ г. продолжительность
| временной нетрудоспособности, рабочих дней |
6. Расходы предприятия, обусловленные несчастным
| случаем (всего), рублей |
в том числе за счет средств Фонда социального страхования от несчастных случаев (далее - Фонд)
а именно:
Продолжение приложения № 11
1) сумма возмещения расходов согласно листку
| нетрудоспособности, всего | |
| в том числе за счет средств Фонда |
| 2) сумма расходов на погребение пострадавшего, всего | |
| в том числе за счет средств Фонда |
3) сумма возмещения потерь пострадавшему в случае его
| перевода на более легкую работу, всего | |
| в том числе за счет средств Фонда |
4) сумма штрафов, уплаченная должностными лицами предприятия за нарушение требований законодательства
об охране труда, связанных с несчастным случаем,
| в том числе по его сокрытию |
5) стоимость испорченного в связи с несчастным случаем
(аварией) оборудования, инструмента, разрушенных зданий,
| сооружений |
| 6) другие расходы, | |
| в том числе за счет средств Фонда |
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая
| на производстве |
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
| возмещение вреда |
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим
| право на их получение (в случае смерти пострадавшего) |
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ____________
__________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
__________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
__________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и
__________________________________________________________________
других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель) ____________ ________________________
(подпись) (должность, инициалы и фамилия)
Главный бухгалтер _______________ __________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Продолжение приложения № 11
Примечания:
1. Кодирование сообщения является обязательным.
2. Пункт 1 кодируется согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
3. В пунктах 4 и 5 продолжительность временной нетрудоспособности кодируется по числу рабочих дней.
4. В пункте 6 указывается общая сумма всех расходов, в том числе за счет средств Фонда.
Сумма выплат пострадавшему отмечается согласно листку нетрудоспособности.
Сумма всех затрат предприятия и сумма выплат пострадавшему определяется в рублях