Извещение
Об обращении пострадавшего о наступлении
Несчастного случая на производстве
1. Фамилия, имя и отчество пострадавшего _______________________________
2. Дата рождения (возраст) _____________________________________________
3. Место жительства (адрес) ____________________________________________
4. Наименование и местонахождение предприятия, на котором работает пострадавший ________________________________________________________
5. Предварительный диагноз ____________________________________________
6. Дата: травмирования «_____» _______ 20__ г.
установления диагноза «_____» _______ 20__ г.
госпитализации «_____» _______ 20__ г.
7. Место госпитализации _______________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения)
8. Опасный, вредный производственный фактор, повлекший травмирование ________________________________________________________________________________________________
9. Дата и время передачи первичной информации
«___» ___________ 20__ г. _____ час. ____ мин.
______________________________ _____________ _______________________
(должность лица, приславшего извещение) (подпись) (инициалы и фамилия)
_________________________________________ _____________ ______________________________________
(должность лица, получившего извещение) (подпись) (инициалы и фамилия)
Приложение № 2
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
ИЗВЕЩЕНИЕ
О несчастном случае
1. Дата и время наступления несчастного случая ___________________________
2. Наименование предприятия, его местонахождения, контактные телефоны _____________________________________________________________________
3. Код предприятия согласно:
ЕГРЮЛ (идентификационный номер учетной карточки налогоплательщика для физического лица-предпринимателя)_______________________________________________________________________________
КВЭД (классификация видов экономической деятельности) __________________________________________
КОАТУ (классификатор объектов административно-территориального устройства ЛНР) _________________
СКОФ (классификация организационно-правовых форм хозяйствования) _______________________________
КОГУ (классификация органов государственного управления)_________________________________________
4. Место, где произошел несчастный случай (производство, цех, участок, помещение и т.п.), и его краткая характеристика ___________________________
_____________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем (пострадавших), (в том числе погибших):
фамилия, имя и отчество _______________________________________________
дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________
характер и степень тяжести травмы ______________________________________
дата смерти __________________________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________
общий стаж работы ___________________________________________________
стаж работы по профессии (должности) __________________________________
семейное положение __________________________________________________
Количество несовершеннолетних детей __________________________________
6. Краткое описание обстоятельств и вероятные причины несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
7. Дата и время передачи информации ____________________________________
8. Должность, инициалы и фамилия лица, передавшего информацию _________
_____________________________________________________________________
9. Причина несвоевременной передачи информации ________________________
_____________________________________________________________________
__________________________ ________ _________________________
(руководитель предприятия, учреждения, (подпись) (инициалы и фамилия)
организации, направивший извещение)
М.П.
Приложение № 3
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
______________________________________
(должность работодателя или руководителя органа,
______________________________________________ создавшего комиссию (его представителя)
_______________________________________________
по расследованиюнесчастного случая)
________________ ____________________ (подпись) (фамилия и инициалы)
«____» ____________ 20___г.
М.П.
АКТ №____
о несчастном случае на производстве
_____________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество пострадавшего,
_____________________________________________________________________ его место жительства)
| Дата и время наступления несчастного случая |
(число, месяц, год,
часов, минут)
| 2. Наименование предприятия, работником которого является пострадавший | |
| Место нахождение (юридический адрес) предприятия, работником которого является пострадавший |
| Город |
| Район |
| Населённый пункт |
Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие
Регистрационные сведения о предприятии (страхователе) в качестве плательщика единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование:
| регистрационный номер страхователя |
| дата регистрации |
Продолжение приложения № 3
наименование основного вида деятельности
| и его код согласно КВЭД |
установленный класс профессионального
| риска производства |
Наименование и место нахождение (юридический адрес) предприятия, на котором произошел несчастный случай ___________________________________________________
| Цех, участок, место, где произошел несчастный случай |
3.Сведения о пострадавшем:
| Пол (мужской, женский) |
| число, месяц, год рождения |
| профессия (должность) |
| разряд (класс) |
| общий стаж работы |
| стаж работы по профессии (должности) |
(число полных лет и месяцев)
| идентификационный номер |
4. Проведение обучения и инструктажей по вопросам охраны труда:
| обучение по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности) |
проведение инструктажа:
| вводного |
(число, месяц, год)
| первичного |
(число, месяц, год)
| повторного |
(число, месяц, год)
| внепланового |
(число, месяц, год)
| целевого |
(число, месяц, год)
проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности)
Продолжение приложения №3
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 20___ г. по "__" ___________ 20__ г.
_____________________________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
5. Прохождение медицинского осмотра:
| предыдущего |
(число, месяц, год)
| периодического |
(число, месяц, год)
6. Описание обстоятельств несчастного случая ________________________________________
(краткое изложение обстоятельств,
________________________________________________________________________________________________
описание событий и действий)
| 7. Вид события |
(согласно классификатору, указанному в приложении)
8. Причины несчастного случая:
| основная |
| сопутствующие |
9. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, инструменты и приспособления, эксплуатация которых привела к наступлению несчастного случая ______________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-производитель,
дата последнего испытания (если оно проводилось)
10. Диагноз согласно листку нетрудоспособности
или справке лечебно-профилактического учреждения
Пребывание пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения согласно медицинскому заключению
(да, нет либо не определялось)
11. Лица, допустившие нарушение требований законодательства об охране труда или орган, который проводит расследование _________________________ (фамилия, имя и отчество, профессия,
________________________________________________________________________________________________
должность, предприятие, нарушение требований законодательства об охране
________________________________________________________________________________________________ труда с указанием статей, разделов, пунктов и т.п.,
наименование соответствующего органа, который проводит расследование)
12. Очевидцы несчастного случая________________________________________
_____________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество, постоянное место жительства, телефон)
13. Степень вины пострадавшего в процентах, установленная по результатам
| расследования несчастного случая на производстве |
Продолжение приложения № 3
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
| Порядковый номер | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель |
Председатель комиссии _________ _________ ________________________ (должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии _________ _________ ________________________ (должность) (подпись) (инициалы и фамилия) ________ _________ ________________________ (должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
«____» ________ 20__ г.
Примечания: 1. Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые заполняются в соответствии с межотраслевыми и отраслевыми классификаторами с использованием установленных сроков.
Коды отмечаются в клеточках обязательно.
2. В пункте 1:
в первой строке число и месяц кодируются соответственно их порядковым номерам, а год - двумя последними цифрами, например, дата "1 декабря 2010" кодируется так: | 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0;
во второй строке указывается и кодируется время, когда произошел несчастный случай, например, время "22 час. 30 мин. "Кодируется так: | 2 | 2 | 3 | 0 |.
3. В пункте 2 кодируется:
наименование предприятия в соответствии с ЕГРЮЛ;
адрес предприятия - согласно КОАТУ (классификатора объектов административно-территориального устройства ЛНР);
4. В пункте 3:
пол кодируется так:
1 - мужской, 2 - женский;
указывается число, месяц и год рождения, а кодируется число полных лет пострадавшего на время наступления несчастного случая, например, 45 лет кодируются так: | 45 |;
профессия (должность), разряд (класс) записываются из трудовой книжки и кодируются согласно Государственному классификатору профессий (ДК-003: 2010 утвержденного приказом Госпотребстандартом Украины от 28.07.2010 №327). Если название профессии пострадавшего не соответствует Государственному классификатору профессий, в кодовой части ставится ноль. В случае если пострадавший имеет несколько профессий, указывается та профессия, во время выполнения работы по которой произошел несчастный случай; если выполнялась несвойственная работа – указывается профессия из трудовой книжки;
указывается и кодируется число полных лет стажа работы (общего, по основной профессии (должности), при выполнении которой произошел несчастный случай, например, 5 лет кодируется так: | 5 |.
Если стаж составляет менее года, в текстовой части указывается количество месяцев и дней, а в кодовой части ставится ноль.
5. Пункт 4 заполняется в соответствии с требованиями Положения о порядке проведения обучения и проверки знаний по вопросам охраны труда у работников предприятий, учреждений и организаций, утвержденного приказом Госгорпромнадзора ЛНР от 11.06.2015 № 82, (с изменениями и дополнениями от 28.12.2015 №346). Дата проведения инструктажа по вопросам охраны труда кодируется согласно пункту 1.
6. Пункт 5 заполняется в соответствии с Порядком проведения медицинских осмотров работников определенных категорий, утвержденного Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики. Дата проведения медицинского осмотра кодируется согласно пункту 2.
Продолжение приложения № 3
7. Пункт 6: дается краткая характеристика условий труда и действий пострадавшего, излагается последовательность событий, которые происходили перед наступлением несчастного случая, описывается процесс труда, а также отмечается, кто руководил работой или организовал ее;
8. Пункт 7: сведения о виде события указываются и кодируются в соответствии с разделом 1 классификатора, указанного в этом приложении;
9. В пункте 8 указываются и кодируются вид происшествия, основная и сопутствующие причины несчастного случая в соответствии с разделом 2 классификатора, указанного в этом приложении. Основная причина несчастного случая отмечается и кодируется первой.
Если причин несчастного случая более трех, другие причины отмечаются только в текстовой части.
10. В пункте 9 оборудование кодируется в соответствии с разделом 3 классификатора, указанного в этом приложении, например, станки металлорежущие кодируются так: | 381 |;
оборудование горношахтное - | 314 |.
11. В пункте 10 диагноз указывается согласно листку нетрудоспособности или справке лечебно-профилактического учреждения и кодируется согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
В случае пребывания пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения в кодовой части соответствующей графы ставится цифра 1.
Данные о степени опьянения определяются на основании медицинского заключения лечебно-профилактического учреждения, в котором проводился осмотр пострадавшего.
12. В пункте 11 указываются сведения о нарушении пострадавшим требований законодательства об охране труда, которые стали причиной несчастного случая, в соответствии с пунктом 8.
Законы и другие нормативно-правовые акты об охране труда кодируются согласно Государственному реестру межотраслевых и отраслевых нормативных актов об охране труда.
13. В пункте 13 указывается и кодируется степень вины пострадавшего в процентах, например 10%, кодируется: |10|;
14. В пункте 14 указывается каждое мероприятие в отдельности. Не нужно указывать меры по наложению взысканий.
КЛАССИФИКАТОР