произошедшего _____ ___________ 20__ г. в ___ час. ____ мин.
на __________________________________________________________________
(наименование предприятия, код согласно ЕГРЮЛ,
________________________________________________________________________________________________
наименование органа, к сфере управления которого относится предприятие)
________________________________________________________________________________________________
(дата составления акта) (место составления акта)
Комиссия, созданная приказом от «___» ___________ 20__ г. № _____________
________________________________________________________________________________________________ (наименование органа, создавшего комиссию по расследованию) _______________________________________________________________________________________________
несчастного случая)
в составе председателя ____________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество) (должность, место работы)
членов комиссии ____________________ _________________________________
(фамилия, имя, отчество) (должность, место работы)
и с участием ____________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество) (должность, место работы)
провела с «___» ________ 20 ____ г. по «___» __________ 20___ г.
расследование несчастного случая, произошедшего_________________________________ __
________________________________________________________________________________________________
(место несчастного случая, количество пострадавших, в том числе со смертельным исходом)
_____________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ________________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ________________________________________________________
Продолжение приложения № 4
профессиональный статус ______________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________
____________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение __________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
________________________________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
Проведение инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж __________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
---------------------------- ---------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 20___ г. по "__" ___________ 20__ г.
________________________________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________20__ г.
по "__" ___________ 20__ г. ___________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ________________________
(число, месяц, год, N протокола)
Прохождение медицинского осмотра:
Предыдущего ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Периодического ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Последствия несчастного случая, диагноз, который установило лечебно-профилактическое учреждение__________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Характеристика предприятия, объекта, участка и места, где произошел несчастный случай ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(краткая характеристика предприятия, объекта, участка и места, где произошел несчастный
________________________________________________________________________________________________
случай, с указанием сведений об утвержденном и фактическом
________________________________________________________________________________________________
режиме работы предприятия, объекта (оборудования) до наступления несчастного случая;
________________________________________________________________________________________________
состояние объекта (участка), оборудования (конструкций) (наименование тип, марка, год выпуска, изготовитель
Продолжение приложения № 4
________________________________________________________________________________________________
и материалов перед несчастным случаем, заключение об их соответствии нормативным требованиям)
_______________________________________________________________________________________________
(сведения об аналогичных несчастных случаях, которые произошли на предприятии)
________________________________________________________________________________________________
(описание организации работы по охране труда на предприятии и ее
________________________________________________________________________________________________
недостатков (указываются только в случае группового несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
и несчастного случая со смертельным исходом)
3. Обстоятельства несчастного случая ________________________________________________________________________________________________
(описание событий, которые произошли, работ, проводившихся до наступления несчастного
_______________________________________________________________________________________________
случая, их процесса с начала смены с указанием
________________________________________________________________________________________________
руководителя работ, его указаний, действий пострадавшего (пострадавших) и
________________________________________________________________________________________________
других лиц, причастных к наступлению несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
(последовательное изложение событий с указанием опасных и вредных
________________________________________________________________________________________________
производственных факторов, повлиявших на пострадавшего (пострадавших), перечень машин,
________________________________________________________________________________________________
инструментов, оборудования, эксплуатация которых привела к
_______________________________________________________________________________________________
несчастному случаю, опасных условий и действий
________________________________________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших) или других лиц,)
________________________________________________________________________________________________
(перечень мер, принятых для ликвидации последствий
________________________________________________________________________________________________
несчастного случая, чрезвычайной ситуации или плана
________________________________________________________________________________________________
локализации аварийных ситуаций, выводы экспертизы (если проводилась).
Сведения о лицах, являющихся очевидцами несчастного случая:___________________
________________________________________________________________________________________________
фамилий, имен и отчество, постоянного места жительства, телефон)
4. Причины несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
(основные технические, организационные и психофизиологические причины
________________________________________________________________________________________________
несчастного случая, включая превышение предельно допустимого уровня опасных и вредных
________________________________________________________________________________________________
производственных факторов, несоответствие средств коллективной, индивидуальной защиты
________________________________________________________________________________________________
установленным требованиям и их недостаточность (если это повлияло на событие)
________________________________________________________________________________________________
(обобщенные результаты проведенной органами государственного надзора за охраной труда проверки
_______________________________________________________________________________________________
состояния охраны труда на предприятии, которые непосредственно касаются несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
(в случае наступления группового несчастного случая и несчастного случая со смертельным исходом)
Лица допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда, явившихся причинами несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
Продолжение приложения № 4
_____________________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 4
_____________________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
_____________________________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
5. Мероприятия по устранению причин и недопущению несчастного случая _______________________________________________________________________________
(мероприятия по устранению непосредственных причин наступления
________________________________________________________________________________________________
несчастного случая, предотвращению подобных несчастных случаев)
6. Заключение комиссии
________________________________________________________________________________________________
(обосновать решение комиссии об отсутствии связи несчастного случая с производством,
________________________________________________________________________________________________
со ссылкой на соответствующие статьи
________________________________________________________________________________________________
Трудового Кодекса Луганской Народной Республики и/или иные нормативные правовые акты)
________________________________________________________________________________________________
(сведения о лицах, в том числе пострадавшем, работниках другого
________________________________________________________________________________________________
предприятия или посторонних лицах, действия или бездействие которых
________________________________________________________________________________________________
привели к наступлению несчастного случая, перечень нарушений требований
________________________________________________________________________________________________
законодательства об охране труда, должностных инструкций (регламентов) и т.д.
________________________________________________________________________________________________
(с указанием статей, разделов, пунктов)
________________________________________________________________________________________________
(предложения комиссии по привлечению к ответственности лиц, действия или
________________________________________________________________________________________________
бездействие которых привели к наступлению несчастного случая)
7. Перечень документов, прилагаемых к материалам расследования
Председатель комиссии _____________ __________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии ______________ __________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
_______________ __________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Примечания: 1. В пункте 1 в случае наступления группового несчастного случая указываются сведения о каждом пострадавшем.
2. В пункте 4 после изложения каждой причины отмечается, какие требования законодательства об охране труда и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, инструкций по безопасному проведению работ и должностных инструкций нарушены (с указанием статьи, раздела, пункта и т.п.).
3. В пункте 5 указываются мероприятия по устранению причин наступления несчастного случая, которые могут быть изложены в форме таблицы, с указанием сроков и ответственных за их выполнение.
Приложение № 5
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Т-1
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
____________________________ ____________________________
(Государственная служба горного надзора (Фонд социального страхования от несчастных и промышленной безопасности ЛНР) случаев на производстве и профессиональных
заболеваний ЛНР)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об аварии, катастрофе
происшествии (событие) на транспорте, которое случилось
«___» ___________ 20__ г. в _____ часов _____ мин.
с работником (работниками)
__________________________________________________________________ (наименование предприятия)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество потерпевшего (потерпевших)
Расследование проводилось в период с «____ » _____________ 20__ г. по
«___ » __________ 20__ г. согласно приказу
____________________________________________________________________
(должность работодателя или руководителя органа,
__________________________________________________________________ который образовал комиссию)
от «____» ___________ 20__ г. № ______
комиссией в составе председателя ________________ ______________________
(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)
членов комиссии ____________________ ______________________
(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)
По результатам расследования несчастный случай признано таким, который связан с производством, составлены акты по форме НП и Н-1, которые утверждены «___» _______________ в 20__ г.
В соответствии с материалами, которые были предоставлены «___ » _________ 20__ г. _____________________________________________________________
(наименование органа, который проводил расследование аварии,
__________________________________________________________________
катастрофы, происшествия (события) на транспорте, или решение суда)
Продолжение приложения № 5
и прилагаются к заключению, установлены такие обстоятельства _____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Причины наступления аварии, катастрофы, происшествия (события) на транспорте ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Лица, которые допустили нарушение требований правил безопасности движения ____________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, домашний адрес,
_____________________________________________________________________
профессия (должность), наименование предприятия)
_____________________________________________________________________(нарушение требований законодательства с указанием статей,
_____________________________________________________________________
разделов, пунктов и тому подобное)
Руководитель предприятия ____________ _______________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Заключение составлено «____» _____________ 20__ г.
Заключение отправлено заказным письмом от «___» _______ 20__ г. № _______
Заключение получено «____» _____________ 20__ г.
_____________________ ______________ ______________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
«_____» ____________20___г.
Примечание. К заключению обязательно прилагается выписка из нормативных правовых актов, требования которых были нарушены.
Приложение № 6
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Н-9
Государственная служба горного надзора и промышленной безопасности
Луганской Народной Республики
(Госгорпромнадзор ЛНР)
(наименование отдела Госгорпромнадзора ЛНР)
____________________________________________________________________ (место составления предписания)
«____» _________ 20__ г.
ПРЕДПИСАНИЕ № ___
____________________________________________________________________ (должность, наименование предприятия, инициалы и фамилия работодателя)
Мною _______________________________________________________________ (должность, инициалы и фамилия должностного лица отдела Госгорпромнадзора ЛНР)
при рассмотрении материалов расследования несчастного случая, произошедшего «___» ______ в 20__ г. в ___ час. ___ мин.
с ___________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество, профессия (должность) потерпевшего)
в ___________________________________________________________________ (наименование предприятия, учреждения, организации)
установлено, что несчастный случай _____________________________________
(краткое описание места происшествия)
_____________________________________________________________________
произошел при следующих обстоятельствах __________________________________ (последовательность событий, действия потерпевшего
____________________________________________________________________
и других лиц причастных к несчастному случаю)
На основании статьи 256 Трудового кодекса Луганской Народной Республики _______, а также в связи с ______________________________________________
(несогласием с выводами расследования, поступлением жалобы ____________________________________________________________________ требованием органов прокуратуры, отказа работодателя составить, или утвердить акт по форме Н-1, ____________________________________________________________________ сокрытием несчастного случая и т.д.)
полученных «___» ______________ в 20__ г.
ПРЕДЛАГАЮ:
провести повторное (дополнительное) расследование несчастного случая, признать или не признать несчастный случай связанным с производством, составить акт по форме Н-1(в случае признания его связанным с производством), утвердить (пересмотреть) акт по форме Н-1, установить
Продолжение приложения № 6
причины несчастного случая, лиц, действия или бездействие которых привели к несчастному случаю, разработать план мероприятий по предотвращению подобных несчастных случаев, устранить нарушения в оформлении акта, привести его в соответствие с требованиями Трудового кодекса Луганской Народной Республики (в случае уточнения диагноза, установления новых обстоятельств или получения уточненных выводов или свидетельств об обстоятельствах несчастного случая (нужное подчеркнуть).
______________________ _____________ __________________ (должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Предписание получил
____________________ _____________ _________________ (должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
«___» ____________ 20__ г.
Приложение № 7
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
________________________________________________________________________________________________
(наименование предприятия)
СХЕМА