1. Жалобы в настоящий момент__ боли в области грудной клетки, отдает с иерадиацией в руку
2. История заболевания:
● когда началось__ 7 лет назад
● как протекало /частота и длительность обострений/___ частота при физических нагрузках, при стрессовых ситуациях _
● проводимые исследования ____ ЭКГ,эхо сердца
● лечение, его эффективность_ На фоне лечения состояние больного улучшилось. Боли за грудиной беспокоили значительно реже. Одышка уменьшилась. Гемодинамические показатели стабилизировались на уровне 130/80 мм рт.ст., ЧСС- 73/мин.
3.История жизни:
● условия, в которых рос, развивался__ рос в нормальных условиях
● жилищно-бытовые условия___ нормальные
● условия труда, проф.вредности, окруж.среда___ работает с 19 лет, после армии работал грузчиком в магазинепрофессиональная деятельность была связаня с физическими нагрузками, нормальная
перенесенные заболевания, операции, переливания крови __в младшем детском возрасте перенесла эпидемический паротит, корь, осложненную отитом. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
● вирусный гепатит: да, нет
● туберкулез: да, нет
● кож.-вен. заболевания: да, нет
● аллергологический анамнез _не отягощен.
непереносимость пищи_ нет
непереносимость лекарств нет
● особенности питания_ В последние годы старается соблюдать режим питания.
● курение: да, нет /сколько лет/
● употребление алкоголя_ умеренный
● наследственность отец умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. Сестра умерла в возрасте 55 лет от опухоли молочной железы.
● духовный статус
● социальный статус
● психологический статус
Б/ Объективные данные
1.Сознание: ясное, спутанное, ступр, сопор, кома.
2.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3.Выражение лица: спокойное, безразличное, возбужденное, маскообразное, страдальческое.
4.Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм.
5.Телосложение нормостенический конституциональный тип, ИМТ 27,9 – избыточная масса тела (предожирение). Осанка сутуловатая, походка медленная.
6.Рост 164 см
7.Вес 75 кг
8.Температура 36,6ºС.
9.Кожные покровы и слизистые оболочки, цвет: бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, серый, землистый, цианотичный _
эластичность: №, повышенная, пониженная влажность
отеки: да, нет.
10. Лимф.узлы / пальпируются, где. болезненность, сколько и размеры
11. Костно-мышечная система: не нарушена
12.Дыхательная система /изменения голоса, носовое дыхание, кашель, мокрота и ее характер одышка
● запах изо рта нет
● ЧД 18 в мин.
● глубина дыхания_________
● симметричность грудной клетки симметрична
13.Сердечно-сосудистая система.
● PS 95 уд.в мин
● АД на лев. р. 170/100 рт. ст.
● на пр.р. 175/110 рт. ст.
14. Пищеварительная система:
● Аппетит нормальный
● Глотание без затруднений
● язык, наличие налета: да, нет
● рвота /характер/ нет
● стул регулярный, оформлен
● живот мягкий
15. Мочевыделительная система:
● хар-р мочеиспускания: утром 8 раз, ночью 2 раза
● задержка нет болезненность нет
● цвет мочи светло- желтый
16. Эндокринная система: женский тип, мужской тип
● видимое увеличение щитовидной железы: да, нет
● акромегалия: да, нет
17. Нервная система:
● сон: №, бессонница, беспокойный нормальный
● тремо: да, нет
● нарушение походки: да, нет
● наличие парезов, параличей: да, нет
● речь, №, отсутствует в норме
● зрение: хорошее
● самообслуживание: да, нет
3.ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА:
/нарушенные подчеркнуть/
● дышать
● принимать пищу
● пить
● выделять
● двигаться
● поддерживать температуру
● спать и отдыхать
● одеваться и раздеваться
● быть чистым
● избегать опасности
● общаться
● работать /учиться, играть/
4.ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО: удовлетворительное, ср.тяжести, тяжелое
5.Сестринский диагноз /проблемы пациента/
| Проблемы пациента | Дата | Роль пациента и родственников | План наблюдения и ухода | Оценка результата |
| 1.одышка, возникающая при минимальной нагрузке, не усиливающаяся при горизонтальном положении. 2.На боли в области сердца, локализующиеся за грудиной, с иррадиацией в левую руку, давящего характера, продолжительностью несколько минут изредка возникает при эмоциональном напряжении 3.Гипертензия. 4.Снижение трудоспособности. 5.Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике. 6.Дефицит знаний о диете. 7.Риск ухудшения состояния. | 11.06. | Беседовала с родственниками и пациентом о значении стресса в развитии его заболевания или обострения, для возникновения осложнений. Рассказала родственникам и пациенту о методах повышения стрессоустойчивости, релаксации для профилактики осложнений. Ответила на возникшие у пациента и родственников вопросы. Убедила родственников оказывать пациенту необходимую помощь в создании режима психологического покоя. | Объяснила пациенту правила и условия приема назначенных лекарственных препаратов, делая акцент на важности соблюдения приема их в сочетании с диетой, своевременно и пожизненно. | Состояние пациент а не ухудшается. Наблюдение продолжается. |
Лист дополнительных исследований
| Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость | Подготовка пациента | |
| 1.Биохимический анализ мочи | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | В 6:00 утра | |
| 2.Биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, коагулограмма. | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза |
| |
| 3.Электрокардиография. | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует | |
| 4. Эхокардиография. | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует | |
| 5.УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь). | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует | |
| 6.Консультация уролога. | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует |
Лист фармакотерапии
| Наименование препарата | Назначенная доза и кратность приема | Действие препарата, особенности приема | Возможные побочные действия |
| Rp.: Enalaprili 0,01 D.t.d #20 in tab | Принимать по 1 таблетке 2 раза в день | Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления): | |
| Rp.: Dirothoni 0,02 D.t.d #20 in tab | Принимать по 1 таблетке утром до еды | Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления): | |
| Rp.: Kaptoprili 0,025 D.t.d. #20 in tab | Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД, сублингвально (под язык) | При кризовых подъёмах: | |
| Rp.: Kardiomagnili 0,15 D.t.d. #20 in tab | Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина | Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу): | |
| Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5 D.t.d. #20 in tab | Принимать по ¼ таблетки 1 раз в день | Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу): | |
| Rp.: Gipothyazidi 0,025 D.t.d. #20 in tab | Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак | Диуретики (для выведения жидкости из организма и снижения артериального давления): | |
| Rp.: Verapamili 0,08 D.t.d.#20 in tab S. | Принимать по 1 таблетке 3 раза в день | Антагонисты кальция ( блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда ): | |
| Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 D.t.d.N.20 | По 1 таблетке 2-3 раза в день | Витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы): | |
| Rp.: Cetamipheni 0.25 D.t.d. #20 in tab | принимать по 2 таблетки 4 раза в день | Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (для улучшения мозгового кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга): пропить 1-2 курса в год под наблюдением участкового врача. |
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара
(указываются необходимые пациенту профилактические мероприятия с учетом имеющегося заболевания, факторов риска, особенностей образа жизни)
Рекомендовать прием малых доз спиртных напитков;
Немедикаментозные мероприятия, позволяющие предупреждать или коррегировать клинические проявления сердечной недостаточности II функционального класса:
Ограничить потребление жидкости до 1,5-2 л;
Наблюдение у кардиолого по месту жительства.