| ЗАБОЛЕВАНИЯ | ОБЩЕЕ | ОТЛИЧИЯ |
| 1. Кровотечение из разрывов с/о области пищеводно-желудочного перехода (синдром Мэллори-Вейса) | - многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови у молодых, злоупотребляющих алкоголем - тяжелые заболевания ССС и легких, грыжи пищеводного отверстия у пожилых | |
| 2. Кровотечение из опухоли желудка | - синдром малых признаков - чаще рвота цвета «кофейной гущи» | |
| 3. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода | - многократная рвота темной кровью - дягтеобразный стул через 1-2 суток - в анамнезе перенесенные заболевания печени и желчевыводящих путей (цирроз) или повторные приступы острого панкреатита; злоупотребление алкголем | |
| 4. Кровотечение из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких | - заглатываемая кровь может симулировать кровотечение из пищевода | - ярко-красный цвет пенистой мокроты. выделяемой при кашле и плевками - особенности анамнеза и осмотра |
| 5. Прием препаратов железа, викалина, карболена | - черный стул |
ЛЕЧЕНИЕ
Показание к экстренной госпитализации в хирургический стационар
- постоянное врачебной наблюдение
- катетеризация центральной вены, определение группы крови и резус-фактора
- мониторинг АД, ЦВД, ЭКГ, диуреза и поступающего по желудочному зонду содержимого (при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ)
Консервативное лечение
1. Обеспечение гемостаза
Локальное охлаждение желудка
Лекарственные препараты: хлористый кальций, викасол, децинон, эпсилонаминопроновая кислота, контракал, трасилол
Цельная кровь и ее компоненты
Эндоскопические методы гемостаза:
- лазерная фотокоагуляция
- электрокоагуляция
- местное орошение
- инъекция
2. Коррекция пат.изменений
- кристаллоидные растворы
- консервированная кровь
- антисекреторные препараты (омепразол)
- антихеликобактерные средства
- антациды
Дефицит ОЦК до 15%
- объем трансфузии – 200-300%
- кристаллоидные растворы
Дефицит ОЦК 15-30%
- объем трансфузии – 300%
- кристаллоидные растворы и коллоидные (декстраны – Рондеферрин, Полифер, Полиоксидин; гидроксиэтилкрахмал – Плазмастерил, Рефортан, Волекам) (3:1)
Дефицит ОЦК 30-40%
- объем трансфузии – 300%
- кристаллоидные и коллоидные растворы (50%), ЭР плазма (20%), нативная плазма (30%)
Дефицит ОЦК более 40%
- объем трансфузии – 300%
- кристаллоидные и коллоидные растворы (30-40%), ЭР масса (30-40%), цельная кровь (30%)
Кислородное обеспечение тканей:
- ЭР масса, цельная кровь, Перфторан
- инсуфляция кислорода, гипербарическая оксигенация, продленная ИВЛ
- стимуляция гемопоэза (железо – Ферретаб, Феррум лек; человеческие рекомбинантные эритропоэтиныы – Эпрекс, Эпомакс)
Хирургическое лечение
I степень – активное кровотечение (экстренная операция)
II степень – состоявшееся кровотечение (срочная операция)
III степень – остановившееся кровотечение (плановая операция)
Показания к экстренной операции:
- больные с профузным продолжающимся кровотечением, гемморагическим шоком
- больные с массовым кровотечением, если консервативная терапия оказалась неэффективной
- больные с рецидивом кровотечения в стационаре
Показания к срочной операции:
- язвенное кровотечение, остановка которого консервативными способами представляется недостаточно надежными
- есть указания на высокий риск рецидива кровотечения
Виды оперативных вмешательств:
- паллиативное (прошивание язвы, иссечение язвы (клиновидная резекция/прошивание язвы через гастротомический доступ), перевязка сосудов на протяжении)
- радикальное (резекция желудка, ваготомия: стволовая, селективная, проксимальная)
Зонд Блэкмора – остановка пищеводного кровотечения
Это трехпросветная резиновая трубка. На конце этой трубки находится круглый баллон, чуть выше располагается баллон цилиндрический баллон. Два канала зонда Блэкмора служат для раздувания баллонов, третий просвет служит для аспирации желудочного содержимого и контроля эффективности гемостаза.
Техника постановки:
Зонд пищеводный Блэкмора вводят через нос. После того, как зонд достиг желудка, раздувают дистальный баллон, нагнетая около 60 мл воздуха с помощью шприца. После этого зонд подтягивают до упора. Благодаря этому зонд Блэкмора занимает правильное положение, и второй баллон располагается точно в пищеводе. Затем раздувают второй (проксимальный) баллон, нагнетая 100-140 мл. воздуха. Если зонд Блэкмора установлен правильно, по нему прекращается отделение крови.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардии:
- склерозирование или клипирование вен
- порто-кавальный шунт
- шунт между верхней мезентериальной веной и нижней полой веной
СТЕНОЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Чаще мужчины среднего возраста
Чаще в 12 пк, в пилорическом канале
ПАТОГЕНЕЗ
Рубцевание многократно рецидивирующих язв => деформациия и сужение пилородуоденального канала => нарушение эвакуации желудочного содержимого => гипертрофия мышечной оболочки и усиление двигательной активности (компенсаторные возможности) => растяжение, увеличение в размерах и истончение стенки => ослабление перистальтики => усугубление нарушения желудочной эвакуации => рвота застойным желудочным содержимым, замедление эвакуации пищи из желудка, нарушение питания и жизнедеятельности => метаболический (хлорид-чувствительный) алкалоз, нарушение водно-электролитного и белкового баланса
Гнилостное брожение застоявшейся пищи и снижение моторной активности => микробное «загрязнение» слизистой оболочки.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
| ИССЛЕДОВАНИЯ | СТАДИИ СТЕНОЗА | ||
| компенсированный | субкомпенсированный | декомпенсированный | |
| Клинические | - «язвенные боли» - чувство переполнения в эпигастральной области после приема пищи - рвота, приносящая облегчение - при зондировании удаляют 200-500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью пищевых масс - общее состояние не страдает - лечение уменьшает до нормы объем аспирационного содержимого | - боли - постоянное чувство тяжести, отрыжка воздухом - «шум плеска» в проекции желудка - обильная рвота сразу или через 1-2 часа после еды без признаков гнилостного брожения - похудание - проба с зондированием ++, застойное содержимое - лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого | - рвоты может не быть - общее состояние тяжелое, кахексия, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз, снижение количества мочи - снижение тургора кожи, землистая окраска - недомогание, апатия, вялость - гипокалиемия: мышечная слабость, нарушение ритма и проводимости - гипохлоремия: хлоропривная тетания, тризм (спазм жевательной мускулатуры) - симптом Труссо («рука акушера») - симптом Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва) - чувство распирания в эпигастральной области заставляет вызывать рвоту - рвота содержит зловонную разлагающуюся пищу - сухость языка и кожных покровов - «шум плеска» в проекции желудка - проба с зондированием +++, пищевые массы с признаками гноения и брожения |
| Рентгенологические | - желудок нормальных размеров или несколько расширен - перистальтика усилена - сужение пилородуоденального канала - задержка эвакуации на 6-12 часов | - желудок расширен, натощак определяется жидкость - перистальтика ослаблена - сужение пилородуоденального канала - задержка эвакуации на 12-24 часа | - желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого - перистальтика резко ослаблена - задержка эвакуации более чем на 24 часа |
| Эндоскопические/ФГДС | - выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5-1 см | - желудок растянут - пилородуоденальный канал сужен до 0,3-1 см за счет резкой рубцовой деформации | - желудок больших размеров - атрофия с/о - пилородуоденальный стеноз |
| Моторная функция желудка (иономанометрия) | - тонус желудка нормальный или повышенный - сокращения антрального отдела усилены, часто носят спастический характер - замедление ритма голодных сокращений желудка - после пищевой нагрузки – редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации | - тонус желудка нормальный или незначительно сниженный - сохраняется градиент давления между смежными отделами - натощак и после пищевой нагрузки – редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка - выраженная задержка начальной эвакуации | - тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и антральном отделе
- базальный тонус равен пластическому
- натощак и после пищевой нагрузки – редкие сокращения сниженной амплитуды
 - длительная задержка начальной эвакуации
|
УЗИ: наполненный жидкостью желудок (для экспресс-диагностики)
Лабораторная диагностика: признаки метаболического (хлор-чувствительного) алкалоза, эксикоза, гипокалиемии, гипопротеинемии