Приложение 1.1.
Форма заявки для физических лиц
Некоммерческая организаций
"Фонд развития муниципального образования город Сызрань"
Конкурс социальных инициатив по месту жительства
ЗАЯВКА
На участие в конкурсе
(для физических лиц - инициативных групп, общественных объединений / советов, ТОС)
Сведения об заявителях
| Команда проекта | Укажите ФИО членов инициативной группы по месту жительства (сведения из протокола образования инициативной группы) | |
| Адрес нахождения, если имеется | Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город /муниципальный район, поселение, улица, № дома, № офиса | |
| Данные руководителя проекта | Сведения из протокола образования инициативной группы. Укажите ФИО полностью, данные паспорта гражданина РФ (Серия, номер, место и дата рождения, кем и когда выдан, адрес постоянной регистрации), также контактные данные (номер телефона и e-mail) | |
| ИНН | Укажите идентификационный номер налогоплательщика | |
| СНИЛС | Укажите страховой номер индивидуального лицевого счета | |
| Ссылка на страницы в социальных сетях (Одноклассники, Вконтакте, facebook) - если имеются | Укажите адреса страниц в социальных сетях, если имеются |
Информация о проекте
| Название | Укажите название проекта | |
| Направление деятельности в рамках проекта | Укажите не более одного-трех направлений деятельности проекта согласно положению о конкурсе | |
| Территория реализации | Укажите, в каком районе / микрорайоне / дворе предполагается реализация проекта | |
| Сроки реализации | Укажите конкретные даты реализации проекта | |
| Количество благополучателей проекта | Укажите количество благополучателей, которые смогут воспользоваться результатами вашего проекта | |
| Команда социального проекта | Укажите ФИО и контактный телефон членов инициативной группы по реализации проекта | |
| Полная стоимость проекта | Укажите полный объем средств, необходимый для реализации проекта в рублях | |
| Объем запрашиваемых средств | Укажите объем запрашиваемых средств, в рублях | |
| Собственный вклад | Укажите в денежном эквиваленте объем имеющихся ресурсов (добровольческий труд, помещение, оборудование и т.п.), в рублях. | |
| Руководитель проекта | Укажите ФИО полностью, должность, контактные телефоны (городской (с кодом населенного пункта) и/или мобильный), e-mail |
Сведения о социальном проекте
I.Аннотация проекта
Краткое изложение проекта (не более 1 страницы), повторяющее все части полной заявки (по 1 - 2 предложения на каждую часть).
II. Обоснование актуальности проекта
Кому и для чего нужен проект: опишите проблему, на решение которой направлен проект, обоснуйте ее актуальность для региона (конкретного района/ микрорайона /двора) и / или целевой аудитории (не более 0,5 страницы).
III. Цель проекта
Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.
IV. Задачи проекта
Укажите, какие задачи необходимо выполнить для достижения цели.
V. Описание деятельности по проекту, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов
Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов, в рамках каких мероприятий.
VI. Календарный план-график реализации проекта
| Дата / Период | Название мероприятия | География проведения | Основные результаты (по каждому мероприятию) | Отчетные документы |
Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по проекту.
VII. Результаты проекта
Количественные:
количество благополучателей, объем указанных услуг, участников мероприятий и т.п.
Наличие количественных результатов проекта обязательно. Они должны отражать степень решения проблем, на которые направлена реализация проекта.
Качественные:
какие положительные изменения произойдут благодаря реализации проекта.
На основании каких документов будут подтверждены результаты реализации проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ, фотоматериалы, видеоматериалы и т.д.).
VIII. Дальнейшее развитие проекта
Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном направлении после завершения проекта.
IX. Смета проекта
1. Приобретение товаров, работ, услуг:
| № п/п | Наименование | Цена | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб. | ед. | руб. | руб. | руб. | ||
| ИТОГО |
2. Прочие расходы, непосредственно связанные с осуществлением мероприятий социального проекта:
| № п/п | Наименование | Цена | Кол-во | Всего | Имеется | Требуется |
| руб. | ед. | руб. | руб. | руб. | ||
| ИТОГО |
| Итого полная стоимость проекта | |
| Запрашиваемые средства | |
| Собственный вклад |
X. Комментарии к бюджету проекта
В том числе, укажите, какие статьи расходов в рамках сметы проекта представляют собой денежный эквивалент. Поясните порядок расчета их денежной оценки.
Руководитель проекта ____________ _______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 1.2.